중환자실의 감염관리-서울대학교병원 소아중환자실

중환자실의 감염관리	서울대학교병원 소아중환자실
	수간호사 유정숙

■ 서 론 병원감염은 입원기간을 연장시키고, 입원비용을 증가시키며, 사망률을 증가시킨다. 병원감염에 의한 사망률이 35%까지 증가하고 있으며(Ross et al, 1997), 그 중 중환자실의 감염 발생률은 10-65%, 그로인한 사망률은 13-55%이다. 병원감염에 의해 병원체류일수도 5-7일 정도 지연된다고 한다.(13,14,15,16) 특히 중환자실의 환자들은 침습적 도관을 많이 갖고 있으며, 기관내삽관 및 이를 통한 흡인 등 에 의해 병원감염을 일으킬 수 있다. 그 결과 중환자실에서 패혈증, 폐렴, 요로감염 등의 감염이 흔하게 발생한다. 또한 중환자실의 환경에 의한 교차감염 등도 병원감염을 일으키는 기회가 되 는 것으로 많은 관심과 주의가 요구된다. ■ 본 론 I. 감염의 종류 1. 호흡기 감염 - 폐렴 1) 병태생리 원인 　　(1) 위로부터의 역행성 이동, 　　 　　(2) 환자 혹은 주변인에 의한 배설물오염, 　　 　　(3) 주변환경에서의 오염에 의한 결과 폐의 방어기전 　　 　　(1) 성문의 반사적 폐쇄 및 기침반사 　　 　　(2) 후두에서 종말세기관지에 이르는 상피세포에서의 점액 및 섬모운동에 의한 제거 　　 　　(3) 면역글로불린의 작용 　　 　　(4) 폐포대식세포와 표면활성물질의 상호작용 　　 　　(5) 혈액으로부터 폐로의 중성백혈구와 임파구의 동원이 있다. 2) 인공호흡기 및 관련장비에 의한 감염 지속적으로 호흡기를 장착하고 있는 기간이 길수록 호흡기에 의한 폐렴 발생률이 증가하며, 기관내 삽관후 2주내에 폐렴 발생위험이 가장 높다. 인공호흡기에 의한 폐렴과 관련된 요인 (1) 인공호흡기튜브 교환을 48시간 보다 자주할 필요는 없다. 기관내 삽관 기간내내 인공호흡기튜브를 바꾸지 않은 경우와 24-48 시간 마다 교환한 경우에서 호흡기에 의한 폐렴 발생률의 유의한 차이가 없었다.(30) 인공호흡기 장착기간 내내 호흡기 튜브를 교환하지 않은 경우와 매 7일 마다 교환한 경우 간에 호흡기에 의한 폐렴의 발생으로 사망률에 유의한 차이가 없었다.(33) 서울대학교병원 감염관리실(1998)에서 134명을 대상으로 인공호흡기 튜브교환 주기를 3일(57명)과 7일(77명)로 나누어 인공호흡기 관련 폐렴발생률을 조사한 결과 두그룹간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. (2) 인공호흡기에 부착된 가습기는 24시간마다 세척하여 멸균 사용한다. (3) 단순산소요법시 사용하는 가습물통은 2-3일 마다 세척, 건조 시킨다. (4) 호흡기회로에 고였던 물이 nebulizer로 들어가지 않도록 한다. (5) NG-tube 위내도관을 갖고 있는 경우에 호흡기에 의한 폐렴의 발생률은 증가한다(31) 위내도관과 관련된 흡인율은 0.8%-77%로 그 범위가 넓다. 단기 삽관 환자에서 NG tube의 크기에 따른 위인두 역류 효과에는 유의한 차이가 없었다.(34) (6) 환자체위 호흡기 장착 환자가 앙와위를 취할 경우 위액의 역류에 의한 흡인 위험이 높아 진다. 호흡기를 장착한 227명의 대상자 중 첫 24시간 동안 앙와위를 취하는 것이 호흡 기에 의한 폐렴발생을 일으키는 요인으로 나타났다. 중환자실에서 호흡기와 관련된 폐 렴에 의한 사망률이 앙와위에서 30.2%, semirecumbent 체위에서 8.9%로 나타났다.(22) 3) 흡인간호와 관련된 감염 (1) 흡인방법 ·깊이 : epitherial cell collapse, 전체 E-tube 길이보다 1-2cm 깊게. ·흡인시 환자의 머리를 치료자의 반대쪽으로 돌리고 처치. (2) 흡인기구 (suction set, suction tip, Ambu) 폐쇄식(Trach Care )과 개방식(기존의 방법) 흡인방법 간에 호흡기에 의한 폐렴발생률의 유의한 차이가 없었다. 환자 35명에서 276건의 흡인에 대한 개방식(16명, 127건)과 폐쇄식(19명, 149건) 흡인방법에 따른 변화를 연구한 결과 개방식 흡인방법에서 평균혈압, 심박동수는 높았으며, 부정맥, 동 맥산소분압, 정맥산소분압은 낮게 나타났다. 흡인방법에 따른 폐렴발생률에는 유의한 차이가 없었다.(32) (3) 손씻기 4) 기관내 삽관에 의한 감염 ·직접적 원인 : 점막손상으로 mucociliary 기능이 저하되며, 기침 등의 상기도 방어기전 저하(23) ·간접적 원인 : 삽관 튜브가 기관지 분지에 박테리아를 잡아두고, 점막 분비물을 증가 시킴 삽관튜브에 있는 커프 윗쪽을 자주 흡인하면 호흡기에 의한 폐렴 발생을 줄인다.(24,25) 발관을 위해 커프의 바람을 빼기전에 커프위의 분비물을 흡인한다. 비강삽관이 구강삽관에 비해 상악동염 및 그로인한 폐렴 발생률이 높게 나타난다.(26,27,28) 반면에 Holzaptel(29)등이 300명을 대상으로 시행한 연구에서는 비강과 구강삽관 간에 상악동염 및 그로인한 폐렴 발생률에 유의한 차이가 없었다고 한다. 2. 침습적 혈관도관 감염 1) 배양검사 방법 . Blood Cultures . Semiquantitative Techniques : Catheter tip을 무균적으로 잘라서 배양하는 방법으로 Catheter를 제거하기 전에 우선 알콜로 주변을 닦아내어 피부의 오염균을 제거하고 알코올이 마른뒤에 Cannular를 제거하며 만약 Pus가 있으면 따로 배양을 낸다. 배양결과 . IV cannula와 관련된 패혈증 : Staphylococus aureus . 오염수액 : Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomulans, Pseudomonas cepacia . hyperalimentation : Candida 2) Cannulation과 관련된 감염 (1) 감염과정 및 Incidence Plastic catheter가 삽입되면 24-48시간 내에 sheath주위에 fibrin 형성 cannula material의 thrombogenesis는 cannular related infection에 중요한 역할 hyperalimentation시에 low dose(1unit/ml) heparin을 사용하면 infection을 줄인다. 감염경로는 환자의 피부에 있는 skin flora나 정맥주사를 시행한 사람의 손에 의한 오염이나 시술부위의 감염 등에 의한다. scalp needle보다 Plastic catheter가, 길이가 길수록, 말초 보다는 central 일수록, percutaneous puncture보다는 surgical cut down을 한 경우에 감염의 가능성이 높다. Plastic Needle 삽입시 철저한 무균술을 준수하고 삽입기간을 72시간 이내로 하면 steel needle보다 감염률이 높지 않다. 삽입기간이 길수록 감염의 위험이 높다. 48시간 이내에는 감염을 거의 일으키지 않으나, 72시간이 지나면 감염발생율이 높아진다. 삽입기간이 48-72시간이 되는 경우는 septicemia rate가 2-5%로 증가한다. (2) 관리 ① 피부소독은 iodine tincture (1-2% iodine in alcohol)로 30초간 한다. ② 삽입 전에 철저한 손닦기가 중요 -hyperalimentation이나 A-line, leukemic환자에게는 특히 sterile glove의 착용이 중요 ③ 드레싱방법 : gauze + tape 방법, Transparent dressing 방법 ④ 삽입부위 소독약 : iodine이나, 70%alcohol, 0.5% chlorohexidine -topical antimicrobial agent의 사용은 어느 정도 cannula관련 감염을 줄일수 있다. -povidone iodine oint는 hyperalimentation에 이용되는 central line이나 A-line 삽입부위에 이용하면 효과적 ⑤ IV site의 관리 및 정기적인 교환 -매일 주사삽입 부위를 주의깊게 관찰하고 peripheral line은 72시간마다, Arterial Line은 96시간 마다, Central Line은 1주일 마다 교환 하도록 한다. -매일 교환 : 혈액제재나 지질제재 주입할때, 수액관련 Septicemia가 의심될 때 3) 중심정맥관 삽입과 관련된 감염 -악성질환이거나, 감염증이 있는 환자의 경우 삽입기간이 장기화되면 최고 27%, 평균 7%에서 Septicemia가 발생한다. -원인균은 주로 S. aureus, Enterococcus, Candida에 의한다. -삽입부위 : 대퇴정맥과 경정맥이 쇄골하 정맥에서 보다 2배 이상의 집락화를 보였다.(35,36) -소독제 : 2% 클로르핵시딘의 효과 -중심정맥 카테터 삽입전 소독과 삽입후 매 2일 마다 소독을 10% 포비돈, 70% 알코올, 2% 클로르핵시딘 사용하여 비교한 결과 국소감염률이 각각 9.3%, 7.1%, 2.3%로 2%클로르핵시 딘이 감염률이 가장 낮았으며, 항균효과도 수시간 동안 남아있었다.(37) -클로르핵시딘을 성인 피부(45,46)나 신생아 목욕시(47) 반복적으로 사용하여도 조직에 독성을 일으키지 않았다. -포비돈을 저체중 신생아에게 사용하였을 경우 요오드의 전신 흡수 효과 때문에 갑상선 기능 이상이 초래되었다.(48) -삽입카테터의 종류 : multiple lumen이 single lumen 보다 6배 정도 감염률이 높았다.(42) -소독제로 코팅한 카테터와 일반 카테터 간에 감염률의 차이가 없었다.(43) 4) 중심정맥관 유지와 관련된 감염 (1) 드레싱 거즈드레싱과 투명테잎 사용 간에 유의한 차이가 없었다(39,40) 드레싱 교환주기 : 주 1회와 주 2회 간에 감염발생률에 유의한 차이가 없었다.(41) 최근에는 드레싱 교환주기를 7일로 규정하고 있지만, 상태에 따라 4-5일 마다 교환 삽입부위에 iodophor 연고 사용, 복합 항생제연고 사용, 연고 사용하지 않은 그룹간에 감염률의 유의한 차이가 나지 않았다.(38) (2) 카테터 교환 매 7일 마다 새로운 부위로 카테터 교환, → 0.22 매 7일 마다 guide wire로 카테터만 교환, 환자당 감염비율 → 0.17 매 주 교환하지 않은 집단 → 0.16 이에따른 지침은 카테터를 정기적으로 교환할 필요가 없으며, 교환을 해야할 경우에는 삽입부위 에 감염증상이 나타나지 않는한 guide wire를 이용하여 카테터만 교환할 것을 권장한다. 카테 터에 의한 감염은 카테터 배양과 혈액 배양에서 동일균이 배양될 경우로 정의한다.(44) CDC(Centers for Disease Control)에서 7일 마다 교환하도록 했던 지침을 1995년 부터는 감염증 상이 나타날때만 바꾸도록 지침 변경을 하였다. (3) 주입세트 교환 지방현탁액은 매 12시간 이내에 주입 및 수액세트 교환을 한다. 지방현탁액이 포함된 TPN이나 혈액산물 주입시 24 시간 내에 수액세트를 교환한다. 그외에는 수액세트와 3 way 모두를 72시간 마다 교한한다.(AJIC, 1996) In line filter는 수액내의 오염물질 주입을 예방할 수 있다. In line filter의 사용은 phlebothrombosis, bacteria의 접근예방은 가능하지만 clinical infection 의 예방에 대한 것은 불확실하다. 5) 주입수액과 관련된 감염 오염된 수액에 의한 경우는 Cannnula related sepsis보다 10배 이하로 적으며, 보통 0.1% 발생. Contaminated Blood products : 1-6%의 Blood에서 bacteria 오염 발견. transfusion set는 1단위당 세트를 모두 교환한다. 관리 : hyperalimentation은 반드시 4。C의 냉장보관을 하면 7일간 안전하다. 상온에서는 Klebsiellar의 경우 24시간안에 급격히 증식하므로 혼합수액은 냉장보관하여도 24시간안에 사용해야 한다. 6) 동맥관 삽입 및 유지와 관련된 감염 주로 사용하는 수액의 오염에 의한다. 원인균은 Enterococcus, G(-)bacilli, Candida에 의한다. 주로 trasducer의 오염에 의하며 G(-)bacilli가 원인균이다. 주입세트는 72시간 마다 교환. 삽입부위는 4일마다 정기적으로 교환한다. 채혈부위의 오염을 줄이기위해 T-port나 Heparine cap 사용 3. 요로감염 1) 요로 감염증의 일반적 사항 정상인 - 무균상태이므로 집락균이 있다는 것은 감염을 의미한다. 유치도뇨관 - 감염이 없이도 집락이 가능하므로 집락과 감염을 구분해야 한다. 2) 유치도뇨와 관련된 감염 (1) 감염발생 입원환자의 15-20%가 유치도뇨를 하게되고(중환자실 환자는 11-80%정도) 이중 10-30%에서 세균뇨가 발생하며, 그 중 30%에서 발열을 포함한 요로감염증 증상 발현 요로감염의 70-90%는 도뇨와 관련된다. 원내 획득 패혈증의 15%가 요로감염증에 의하며, 패혈증이 발생한 환자의 사망율은 10-30% 요로 감염증은 카테터 유치 기간에 비례 유치도뇨 2주 후부터 50%에서 세균뇨 발생, 한달후 90% 이상의 환자에서 세균뇨 발생. (2) 감염경로 카테터 삽입에 의해 균이 들어가는 위험도 2% 이상 periurethral route를 통해 감염- 여성의 2/3에서 남성의 경우에는 1/3만이 균이 같으며, 이 기전에 의한 감염균은 환자 자신의 균인 경우가 흔하다. Intraluminal route : 오염된 drainage bag에서 균이 올라가 요로 감염증 발생 보통 세균은 1시간당 30cm 가량 도뇨관을 따라 상행 (3) Prevention of catheter associated UTI Avoidance of catherization : 남용빈도 34-38%로 보고 처음부터 요유치 카테터를 사용하지 않는 방법으로 condom drainage, gismo drainage. Suprapubic catheterization : 복부는 요도에 비해 집락하고 있는 균이 적으며, 도뇨관 합병증인 urethral stricture가 발생하지 않고, 활동하기가 편하다. 몇몇 연구결과 요로 감염증의 빈도와 요도 협착 발생률을 줄이는 것으로 증명 (4) 카테터 관리에 관한 guideline 도뇨관에서 소변백 까지 폐쇄적으로 유지 Drainage bag은 항상 환자의 방광보다 낮게 한다. Bag은 바닥에 닿지 않도록 한다. Bag은 8시간 마다 비운다. irrigation을 할 때에는 sterile하게 한다. 카테터의 재질은 자극하는 성질에는 차이가 있지만, 감염의 빈도에는 큰 차이가 없다. 도뇨관 삽입부위를 물과 비누 세척하고 필요시 소독제로 소독하여 청결 유지 도뇨관은 정기적으로 교환할 필요는 없으며 도뇨체계에 이상이 있을 경우에만 교환 3) 배설물관리와 관련된 감염 : 회음부 간호 4. 창상 및 욕창에 의한 감염 CABG 수술 환자(11) 심장 수술후 흉골 감염 발생률은 0.4%-2% 호흡기를 48시간 이상 장착(중환자실에 오래 체류)하고 있는 환자의 경우 6배 이상 감염. 혈액은행의 피를 수혈하는 경우 체액성면역 억제를 일으켜 감염이 쉽게 발생 혈액 1단위 수혈시 마다 1.05배의 감염을 일으킨다. 중환자실의 성인 중환자 중 17% - 21%에서 욕창 발생 단계별(I-IV 단계)로 사정하여 관리 Wound management guideline(Garvin, 199710) . 창상세척을 위해 생리식염수 사용 . 창상에 소독제 사용 금지 . 감염증상이 없는 창상에는 접착성이 없는 폐쇄드레싱법을 사용 . 감염창상의 미생물 오염을 줄이고, 치유를 돕기위해 도포용 항생제 사용 . moist wound healing : 창상 부위가 건조하기 보다는 습하게 유지하여 치유를 돕는다. 5. 기타 침습적 도관과 관련된 감염 Pulmonary artery catheters ; Swan-Ganz cathter related septicemia는 2%이하이다. 교환주기는 가능하면 3-5일마다 교환한다. Umbilical catheters related septicemia는 8%-16%로 출생후 24-48시간 내에 발생 Artery가 Vein보다 complication이 적다. II. 중환자실 감염의 일반적 관리 1. 인력관리 1) 교차감염 예방을 위한 손씻기 중환자실에서 평균 손씻는 시간 8.6초(19) CDC(Centers for Disease Control)에서 권장하는 최소 손씻기 시간은 10초(20) 중환자실 직원들의 41%만이 환자를 만진후 손을 씻었으며, 의사는 28%만이 손을 씻었다.(18,21) 정인숙(1996)의 연구에서 일개 대학병원의 내,외과 중환자실 간호사 10명의 둘째, 넷째 손가락 을 대상으로 그중 한 손가락에 반지를 끼고 손씻기전, 비누로 손씻은후, 베타딘으로 손씻은후 각각 swab한 결과, 배양된 총미생물수의 83.8%가 반지 낀 손가락에서 채취되었다. 비누로 손씻 기를 한 경우 미생물 감소율이 48.8% 이며, 반지를 낀 경우 38.8% 감소, 끼지않은 경우 83.7% 감소율을 나타냈다. 베타딘을 이용한 경우 88.2%의 미생물 감소율을 보였으며, 그 중 반지를 낀 경우 86.9% 감소, 끼지않은 경우 92.7%의 감소율을 보였다. 2) 외부인 출입제한 2. 중환자실 환경 1) 침상간격 2) 침상간 차단막 3) 개수대 3. 환경관리 1) 청소 및 기구세척 (1) 바닥 및 공간청소 ; 락스, 히비탄, CDQ 물과 비누만으로도 유기체의 80%가 제거되며, 소독제를 사용하는 경우 90-99%의 유기체 제거 (2) 침대청소 및 처치기구 ; 히비탄 (3) 각종 cable소독, 슬리퍼, 보호자용 소독가운, mask (4) 린넨관리 (5) Feeding container 세척 : 이순행 등(1998)의 연구에서 세제를 이용하여 솔로 20회 문질러 세척한 경우 6%에서, 70。C 이상의 물로 세척한 경우 18%에서 미생물이 검출되었으며 0.1% Tego에 세척한 경우 미생물이 검출되지 않았다. 2) 선풍기 바람 : 절대적 금기사항 3) 적절한 온도와 습도 유지 4. MRSA, VRE, HIV(+) 환자 관리 MRSA(송재훈, 1996) 우리나라의 경우 중환자실에서 분리되는 S. aureus 중 약 90% 이상이 MRSA인 것으로 보고 되고 있다. MRSA 전파의 가장 큰 원인은 MRSA에 감염되어 있는 환자나 비강내 보균자이며 그외에 호흡기, 피부, 회음부나 직장 등의 다른 부위에 MRSA가 집락되어 전파의 근원이 된다. MRSA 전파는 의료인의 손을 타고 이루어지는 경우가 가장 흔하며, MRSA 폐렴이나 화상병동 에서 공기전염이 보고되기도 한다. 보균자나 보균 의료인에게 국소항균연고(Mupirocin)로 비강 에 국소도포하면 24-36 시간 후에 살균작용이 나타나며, 4-12주 후에 19%-59%의 환자에서 보 균상태가 재발하기도 한다.

MRSA VRE HIV 1. 격리 1. 1인용으로 격리 혹은 같은 환자끼리 모은다. 1. 1인용으로 격리 혹은 같은 환자끼리 모은다. 1. 필요시에만 격리 2. glove 착용 2. 상처 치료시 2. 반드시 착용 2. 상처치료시 이중 착용 3. 가운착용 3. 반드시 필요하지 않다 3. 실금, ostomy 관리할때는 반드시 3. 반드시 필요하지 않다 4. 마스크 착용 4. 반드시 필요하지 않다. 4. 실금, ostomy 관리할때는 반드시 4. 반드시 필요하지 않다. 5. 청소 5. 소독제 사용 5. 소독제 사용 5. 10배 희석한 락스 사용 6. 사용기구 관리 6. 별도사용 (청진기,체온계 등) 6. 별도사용 (청진기, 체온계 등) 6. 별도사용 (청진기, 체온게 등) 7. 손씻기 7. 소독제 포함된 비누 사용 7. 소독제 포함된 비누 사용 7. 소독제 포함된 비누 사용 8. 의료인 관리 8. 정기적으로 비강배양하여 보균자가 확인되면 국소용 항균제 연고로 치료한다.     9. 린넨관리     9. 분비물이 많은 경우 헌 린넨 사용후 소각 10. set류 사용후 10. 이중 wash 후 소독 10. 이중 wash 후 소독 10. 이중 wash 후 소독 III. 감염예방을 위한 간호 내 용 연구결과 권장내용 현재 시행상태 지 침 호흡기 circuit 교환 7일 3일(7일)   호흡기 가습기통 세척 매일     일반산소기 몰통 세척 2-3일 3일(7일)   흡인방법       suction set 교환   3회/일 (1회/일)   suction tip open & closed open method   도뇨관 교환 정규적으로 교환할 필요 없다. 7일 (15일-30일)   L-tube 교환   7일(15일-30일)   F-cath 교환   7일 (2주)   T-cann 교환   2회/주( 〃 )   PD,CAVH 연결세트 교환   매 일   말초정맥관 교환 72시간 이내 상황에 따라(3일)   IV set 교환 72시간 72시간   드레싱   필요시 수시   말초동맥관 교환 72시간 72시간(4-5일)   드레싱   필요시 수시   중심정맥관       중심정맥관 교환 감염증상 없을때 까지 주로 막힐때   삽입시 사용 소독제 2% 클로르핵시딘 10% 베타딘   드레싱 교환 주기 주 1회(상태별로) 매일   드레싱방법 거즈, 투명테입 투명테입   주입세트 교환 72시간 72시간   지방현탁액 12시간 12시간   혈액산물 24시간 매 혈액 pack 마다   TPN 24시간 24시간   손씨는 시간 10초 10초 이내   직원 반지착용 제한 제한   청소용 세제   비눗물, 소독제 락스, CDQ

REFERENCE 서울대학교병원 간호부 편저, 감염관리 지침서 정인숙(1996), 반지가 손씻기 후의 미생물수와 유형에 미치는 영향 서울대학교병원 감염관리실(1998), 중환자실 환자의 인공호흡기 튜브교환주기에 따른 폐렴발생 률과 비용효과 분석 이순행 등(1998), Feeding container의 세척방법에 관한 연구 강문원 등(1996), 감염관리 지침, 대한 병원감염관리 학회 송재훈 (1996), Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 감염의 예방 및 관리, 병원감염관 리: 1(1):73-83 HICPAIC(1995)., Recommendations for preventing the spread of Vancomycin Resistance : recommendation of the HICPAIC, American Journal of Infection Control, 23(2), 87-94 Ross VM. Orr PA., Prevention of Infections Related to Central Venous Catheters, Critical Care Nurses- Quatery, 1997:20(3):79-88. Mary JG., Cindy LM., Ventilator-associated pneumonia: Clinical significance and implications for nursing, Heart and Lung,1997:26(6):419-429. 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