폐렴의 예방 및 관리

II. 병원감염 관리 -> 4. 부위별 병원감염관리

폐렴의 예방 및 관리         입원환자의 1-2%에서 병원성 폐렴이 발생한다. 폐렴은 병원감염의 20-30% 정도를 차지하며 발생 즉시       치료하여도 사망률이 30% 정도로 높기 때문에 예방과 관리가 중요하다.       (1) 폐렴의 일반적 특성          가. 병원성 폐렴의 종류              ① 수술후 폐렴              ② 침하성 폐렴              ③ 바이러스성 폐렴              ④ 기회감염성 폐렴              ⑤ 인공환기기 관련 폐렴          나. 병원성 폐렴의 위험요인              외부와 통하는 상부호흡기에는 많은 미생물이 살고 있지만 하부 호흡기계는 무균상태이다.  이것은              비강내에서의 여과(nasal filtration), 점막상피세포에 있는 점액에 의한 포착, 기침과 가래에 의한              배출작용 등에 의한 것이며,  페포내 식균세포의 식균작용과 하기도 분비물내에 있는 물질들              (lysozyme, lactoferrin, interferon, immunoglobulin, complement)들과 관계가 있다.  이러한              기능들에 장애가 생길 수 있는 ① 수술 : 특히 복부와 흉부에 수술을 받는 경우 ② 기도내 흡인              ③ 오염된 호흡치료 기구 ④ 구강과 인두의 그람음성 간균의 정착 ⑤ 면역기전의 저하와 같은 경우에              폐렴이 생기기 쉽고, 이 중에서 수술, 기도내 흡인, 오염된 호흡요법 기구  등으로 인한 경우는 이에              대한 주의와 관리로 예방이 가능하다.          다. 원인 병원체              ① 집에서 발생하는 폐렴의 경우는 대부분 S. pneumoniae로 인하지만, 병원에 입원한 후 발생하는                  경우는 60% 정도가 Klesiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia와 같은 그람음성                  장내세균 또는 녹농균과 같은 포도당비발효 그람음성간균에 기인하며 중복감염이 많다.                  S. aureus는 10% 정도를 차지하며, S. pneumoniae는 병원감염의 5% 정도만 차지한다.              ② 중성구 감소를 보이는 면역력이 저하된 환자들에서는 진균(Aspergillus), 바이러스(CMV), 원충                  (Pneumocystis carinii)등도 원내폐렴을 일으킨다.              ③ 인플루엔자와 같은 바이러스성 감염이 병원 외부에서 유행하는 시기에는 유아나 소아에서는                  RSV (Respiratory syncytial virus)가 원내감염을 일으키기도 한다.          라. 미생물의 침입방법 및 발병기전              ① 침입방법                 ⓐ 흡입(inhalation)                     공기안에 있는 비말(droplet)은 직경이 2-0.2  m인 경우만이 폐포까지 도달하여 폐포벽에 부착할                     수 있으며, 0.2 ㎛ 이하인 경우는 호기 때 다시 배출된다. 환자로부터 배출된 큰 비말은 공기안에                     서 오랫동안 떠 있지 못하고 바닥에 가라앉고 건조된 다음 5  m내외의 작은 비말이 되면 다시                     공기로 떠올라서 공기와 함께 체내로 들어가게 된다.                 ⓑ 흡인(aspiration)                     비인두에 있는 세균은 수면중에 흡인되어 하부기도로 들어가지만 혼수상태가 되면 대량이 흡인                     되어 폐렴을 일으킨다. 비인두에는 107-10mL의 세균이 있으므로 0.01 mL만 흡인하여도 발병할                    수 있다.                 ⓒ 혈행성 전파                     다른 부위의 감염병소(심내막염 등)에 있는 미생물이 혈액을 거쳐 폐로 가서 폐렴을 일으키는                     경우이다. 이때의 특징은 폐전부에 걸쳐서 병소가 동시에 생기고 크기도 같다.                 ⓓ 주변 감염증의 파급                     폐와 인접한 부위의 감염증이 폐로 파급되는 경우이다.              ② 발병기전                 ⓐ 입원 후 2-3일 이내에 환자들의 상기도에 병원균(특히 그람음성간균)들이 정착된다.                 ⓑ 세균의 정착은 질병의 중증도, 항균제의 사용 경력, 기관내 삽관, 재원기간 등이 영향을 미친다.                 ⓒ 상기도에 정착한 미생물들은 흡인될 경우 기관기관지로 들어가게 된다.                 ⓓ 정상적인 방어기전들이 흡인된 미생물들을 배출하지 못하면 병원폐렴으로 진행할 수 있다.                 ⓔ 기관내 삽관을 하는 경우는 오염된 미립자가 직접 하부 기관지로 유입될 수 있으며, 오염된                     미립자 안에는 그람음성간균이 포함될 수 있다.                 ⓕ 기관삽관이나 기관절개술, 흡인(suction) 등의 처치들은 미생물이 기관지로 들어 갈 수 있는                     기회를 제공한다.          마. 증상 및 증후              ① 발열, 기침, 흉통, 농성객담.              ② 신체검진상 타진시 탁음이 들리거나, 청진시 기관지 호흡음이나, rale음과 같은 폐의 경화                  (consolidation) 증상들이 보인다.              ③ 면역기전이 저하된 환자들에게는 이러한 증상들은 경미하며 열과 빈호흡이 나타난다.              ④ 혼수상태나 수술직후, 기관 삽관, 중추신경계억압약물등에 의해서 폐렴의 증상을 사정하기                  불가능한 경우가 많다.          바. 진단적 검사              ① 객담의 육안 및 이학적 소견                  점액농성인 객담은 세균감염을 나타낸다. 녹슨 색깔이면 폐포가 침범한 증거이고, 대부분은                  S. pneumoniae 폐렴이다. 암적색 또는 건포도 젤리와 비슷하면 Klebsiella 폐렴을 의심하고,                  녹색을 띄면 녹농균에 의한 감염일 가능성이 높고 악취가 나면 혐기성 감염증을 시사한다.              ② 도말표본검사                  도말표본의 그람염색은 시간이 걸리지 않고, 병원체의 대략적인 추측이 가능하게 하므로 항균제의                  선택에 도움이 된다. 상피세포가 10개 이하이고 WBC가 25개 이상이면 폐렴이 있음을 추정할 수                  있다.              ③ 배양검사                 ⓐ 객담                     병원균이 검출되어 원인이 확정되고 감수성 검사로 적절한 항균제를 선택할 수 있지만 시간이                     오래 걸린다. 또한 구강내 세균으로 오염되기 쉽기 때문에 배양검사 한 가지 만으로 폐렴을 진단                     할 수 없다. 객담은 물로 양치를 한 후 받도록 한다. 검체채취방법은 부위별 검체채취방법을                     참조한다.                 ⓑ 기관내 객담검사                      다음과 같은 경우는 다소의 위험이 있으나 기관지경이나 경기관지흡인의 방법을 통하여 검체를                      채취한다. 80-90%의 정확성을 가진다.                      ㉠ 구강내 세균에 의한 오판의 최소화                           ㉡ 가래가 없을 경우 (기관을 세척하여 검체 채취)                      ㉢ 객담검사로 뚜렷한 병원체를 판정하기 어려울 경우                      ㉣ 객담검사로 인한 항균요법이 효과가 없는 경우                        ㉤ 교대 감염의 가능성이 있는 경우                      ㉥ 객담검사에서 그람 음성균이나 yeast형 진균이 검출된 경우                 ⓒ 폐생검(lung biopsy)                     면역기능이 저하된 환자가 폐렴에 걸리고, 병원체가 특이한 것(Pneumocystis, CMV, 진균)으로                     추정될 때만 시행한다.              ④ 흉부Ⅹ-선 검사                  폐렴의 진단에 절대적인 뒷받침이 되지만 병력이나 이학적 소견을 참조하여야 한다.                  ⓐ 폐실질조직이나 엽, 구역(segmental)에 새롭게 진행된 침윤                  ⓑ 침윤(infiltrate)은 흉강삼출액에 의하여 나타날 수 있다.                  ⓒ 균 교대감염(super infection)인 경우에는 이미 존재하던 침윤이 확장된다.                  ⓓ 공동(cavitation)은 감염을 강력히 시사한다.        (2) 병원폐렴의 예방과 관리          가. 사람간의 미생물 전파방지               병원감염은 사람간에 전파되는 경우가 대부분이며, 병원직원이 가장 많은 매개자로 역할을 하게 된다.               철저한 손씻기, 장갑의 착용, 흡인이나 기관절개술 등의 시술과정에서 올바른 무균술의 준수 등으로               병원폐렴의 발생을 감소시킬 수 있다.              * 손씻기                 ⓐ 환자의 호흡기계 분비물, 분비물이 묻은 호흡치료기구나 장비를 만질 때에는 장갑을 착용하도록                     한다.                 ⓑ 호흡기계 분비물, 오염된 호흡치료기구나 장비를 만진 후에는 다른 환자와 접촉하기 전,  다른                     기구를 만지기 전, 기타 환경에 오염시키기 전에 우선적으로 장갑의 착용과 관계없이 손을 씻도                     록 한다.                 ⓒ 흡입전·후, 기관절개부위의 관리 전·후에는 반드시 손을 씻어야 한다.                 ⓓ 환자와 환자 사이에는 장갑을 바꾸고 손을 씻도록 한다.          나. 기도 분비물의 흡인                    ① 흡인은 교차감염과 손상을 증가시키며, 흡인성 폐렴으로 진행될 경우 치사율이 높으므로 청진상                 분비물이 많거나 호흡곤란이 있는 경우 등 필요시에만 적절히 행하도록 한다.             ② 기관절개술을 시술하고 있는 환자의 흡인시 환자가 이중관을 하고 있으면 먼저 내관을 제자리에                 고정시키고 끈이 단단히 매어 있는지를 확인한다.             ③ 의식이 있는 환자라면 기침하도록 격려한다. 점액 덩어리가 배출되면 소독된 거즈로 닦아준다.             ④ 장갑을 착용한다. 이때 소독된 1회용 장갑을 사용하며 매 환자마다, 매 흡인시마다 교환하도록 한다.             ⑤ 점액을 부드럽게 액화시키기 위하여 기관절개관이나 기관삽관 튜브안으로 소독된 생리식염수를                 몇 방울 떨어뜨릴 수도 있다.             ⑥ 흡인을 직접 시작하기 전에 기계가 잘 작동하는지를 확인하기 위하여 카테터끝을 생리식염수가                 들어있는 용기에 넣어 생리식염수를 관통시킨다.             ⑦ 흡인 카테터를 10-12 cm 정도 기관속으로 충분히 삽입될때까지는 손가락을 Y연결관에서 떼어서                 카테터가 기도벽에 부착되지 않도록 한다.             ⑧ 카테터를 삽입한 후 엄지 손가락으로  Y연결관의 열려진 구멍을 막아 흡인 하도록 한다. 흡인을                 하면서 부드럽게 카테터를 빼내도록 한다.  빼는 동안 카테터의 구멍들이 tube의 표면 전체에 묻어                 있는 점액을 흡인해 낼 수  있도록 Y-연결관을 잡은 반대편 손으로 카테터를 돌려가면서 빼내도록                 한다. 이 때 한번에 10초 이상 경과하지 않도록 한다.             ⑨ 흡인 카테터와 생리식염수는 매번 새것을 사용하는 것이 원칙이다.             ⑩ 구강용과 기관절개/기관내 삽관튜브용  카테터를 구분하여 사용하도록 한다             ⑪ 흡인병은 환자마자 멸균, 소독된 것으로 교환하도록 하며, 한 환자에게 계속 사용할 경우는                 매 8시간 마다 비워주도록 한다.             ⑫ 흡인과 관련된 기구와 주변을 매번 흡인이 끝난 후 정리한다.             ⑬ 흡인병과 Y연결관을 연결하는 튜브는 매일 소독된 것으로 교환하는 것이 원칙이나 불가능 할 경우                 1일 1회 70% 알콜을 통과시켜 준다.  환자가 바뀔 때에는 완전히 분리하여 소독을 의뢰하거나                 새것으로 교환한다.          다. 기관절개 환자의 감염관리              ① 기관절개는 폐기관지와 연결되는 직접적인 선에 절개하기 때문에 코와 입, 인두 등에서의                  정상적인 방어기전이 작용하지 못하기 때문에 감염률이 높다.              ② 기관절개를 시행할 때는 가능한 수술실에서 무균적으로 하도록 한다.              ③ 기관절개술을 시행한 직후나 기관절개부위의 감염이 있는 경우, 분비물이 많을 때는 4-8시간마다                  시행하나, 기관 절개부위가 잘 아물면 12시간마다 치료를 하도록 한다.              ④ 이중관을 하고 있는 경우의 소독절차는 다음과 같다.                 ⓐ 처치를 하기 전에 소독제가 포함된 비누로 30초 이상 손을 씻는다.                 ⓑ 기관절개 세트를 멸균적으로 준비한다. 소독액(H2O2)과 생리식염수를 용기에 채운다.                 ⓒ 장갑을 착용하고 오염된 드레싱을 제거하여 분홍색 비닐에 넣는다. 이 때 장갑도 함께 버린다.                 ⓓ 다시 손을 씻고 멸균장갑을 착용한다.                 ⓔ Boric acid와 같이 약한 소독제를 이용하여 기관절개부위를 치료한다. 감염의 증상이 있을 경우                     에는 10% betadine을 이용할 수 있다.                 ⓕ 내관을 빼어 준비된 소독액에 담근다.                 ⓖ 멸균된 Y-거즈로 교환한다. 외관부위의 소독 드레싱은 자극을 감소시키고 분비물을 흡수하게                     된다. 케뉼라의 고정 끈을 새것으로 교환한다.  고정 끈은 기관절개술 후 첫 2일간은 비교적 단단                     히 고정하여야 하며, 그후에는 손가락 1-2개가 들어갈 정도가 적당하다.                 ⓗ 멸균장갑을 끼고 내관을 소독액을 이용하여 닦은 후 멸균 증류수에 헹군다. 내관은 브러시나                     면봉을 이용하여 점액찌꺼기 등이 남아있지 않도록 닦는다.                 ⓘ 조심스럽게 흡인을 시행한다.                 ⓙ 내관을 끼우고 필요하면 산소를 연결한다.       (3) 호흡요법 기구 및 물품의 소독 과 멸균           호흡요법에 사용되는 모든 장비와 기구들은 멸균되거나 소독된 것이어야 하며, 화학 소독제를 사용하는           경우는 멸균된 증류수로 충분히 헹구어야 한다.          가. 인공환기기 및 부속기구              ① 인공환기기 : 기계내부를 정기적으로 소독하거나 멸균 할 필요는 없다. 그러나 한 번 부소독되면                  오염의 제거가 용이하지 않으므로 환자와 연결하는 부분들을 소독적으로 유지시키는 것이 중요하                  다.              ② 호흡회로(breathing circuits)                 ⓐ 48-72 시간마다 교환하도록 하며, 환자가 바뀔 때에는 소독된 것으로 교환해주도록 한다.                 ⓑ 높은 수준의 소독을 필요로 하며,  EO 가스 멸균소독을 하거나 2% glutaraldehyde와 같은 강한                     소독제에 30분간 침적시키도록 한다. 소독제를 이용 할 경우  멸균된 증류수로 충분히 헹구도록                     한다.              ③ 가습기                 ⓐ 인공호흡기에 내장된 가습기에는 증류수나 생리식염수 모두 사용할 수 있으나 반드시 멸균                     되어야 한다.                 ⓑ 가습기 속의 물은 미생물의 저장소가 될 수 있으며, 오염된 물을 통과한 공기가 환자에게                     들어갈 수 있다.                 ⓒ 가습기 내의 물을 보충할 때는 완전히 비운 후 멸균된 물로 새로 채우도록 한다.                 ⓓ 호흡회로에 고여있던 물이 가습기안으로 들어가지 않도록 한다.          나. Wall humidifiers              ① 산소가 환자에게 직접 공급될 때 중앙에서 공급되는 산소의 가습을 위한 장치이다.              ② 환자마다 튜브와 nasal prong/mask를 포함하여 모든 기구를 소독된  것으로 교환한다.              ③ 한 환자에게 지속적으로 사용하는 경우는 1주일에 2번 이상 교환하여 주도록 한다.          다. Small-volume medication nebulizers              ① 투약을 위해서 인공환기기의 호흡회로내에 내에 내장되었거나 일반병동에서 사용하는                  Hand-hold nebulizer는 환자자신이 가지고 있는 내인성 미생물에 의해 오염되기가 쉽다.              ② 이러한 연무기(nebulizer)는 약물의 입자를 작게 만들어서 폐포내로의 흡인을 용이하도록 만든다.                  연무기 자체나 약물이 오염되었다면 생성된 오염된 약물 입자는 폐의 방어기전을 그대로 통과하여                  감염을 일으키기 쉽다.              ③ 사용하는 용액은 멸균된 용액으로 사용하며, 무균적으로 준비하도록 한다.              ④ 호흡치료에 사용하는 약들은 가능하면 일회용을 사용하도록 하고, 여러 번 사용하는 경우는 앰플                  이나 바이알에서 무균적으로 주사기에 뽑고 24시간 이내에 사용하도록 한다. 사용하고 남은 용액은                  멸균상태가 유지되도록 한다.              ⑤ 같은 환자에게 사용하는 경우에도 사용할 때마다 소독제와 멸균증류수로 소독하도록 한다.          라. Large-volume nebulizers              ① 일반적으로 사용하는 초음파 가습기 등을 말한다.              ② 병실에서는 기관절개술 환자에서 치료적으로 사용할 수 있다.              ③ 치료적인 목적으로 사용할 때에는 매일 사용기구들을 소독하도록 하고, 멸균된 증류수를                  사용하도록 한다.          마. 마취와 관련된 기구              ① 마취과에서 사용되는 마취기구나 재사용 호흡요법기구들(기관삽관용 튜브(tracheal tube),                  호흡 마스크 등)은 반드시 멸균될 필요는 없다.              ② 강한 소독제를 이용하거나, 저온소독으로 충분하다.      (4) 환자치료와 관련된 감염관리           가. 위관영양(tube feeding)과 관련된 흡인 예방             ① 기계적 환기를 받고 있는 환자와 같이 흡인성 폐렴의 위험이 있는 경우는 금기가 없는 한 위관 영양                 공급시 상체를 30-40°정도 높인다.             ② 위관의 위치를 자주 확인한다.             ③ 환자의 위장운동 상태를 자주 파악하고 식이의 양과 횟수를 조절하여 음식의 역류가 일어나지                 않도록 한다.          나. 기관내 삽관과 관련된 흡인예방               기관내 삽관을 제거하기 전에 관의 끝에 묻어있던 기관지분비물의 흡인(aspiration)을 예방하기               위하여 흡인(suction) 한 후 제거한다.          다. 위장내 미생물 정착의 예방               기계적 호흡기를 사용하고 있는 환자에서 스트레스성 위장출혈을 예방하기 위해 제산제를 사용하는               경우 위산의 pH를 높이지 않는 제제를 사용하도록 한다.       (5) 수술 후에 발생하는 폐렴의 예방          가. 수술 전              ① 복부나 흉부에 수술을 받거나 폐기능이 저하된 환자는 수술 전에 폐렴 예방을 위한 교육을  받아야                  한다              ② 기존의 폐렴을 포함한 폐감염증들은 수술 전에 치료하여야 한다. 기관지 확장제와 체위배액으로                  호흡기 분비물을 제거시키며, 금연을 시키도록 한다.              ③ 수술 후 조기보행, 심호흡, 기침의 중요성을 환자에게 알려주고 실습하도록 한다.          나. 수술 후              ① 기침, 심호흡, 조기보행을 시킨다              ② 체위배액과 가슴타법(percussion) 등으로 분비물 배액을 돕는다.              ③ 수술부위 동통으로 인해 기침이나 심호흡을 못하면 진통제를 주어 동통을 줄여준다. 마약류                  진통제는 호흡을 억제시킴으로 사용을 제한한다.              ④ 폐렴을 예방하기 위한 항균제 투여는 하지 않는다.