술후 발생한 폐렴의 임상양상 및
위험인자들에 대한 고찰
서울대학고 의과대혁- 외과省1-고실
고영택 · 하종원 · 노동영 · 김섭회 · 오숭근
m Abstract 團
Analysh of c麗띠ical peatures md Risk Factors of Postoperative PDe1rnrnla
Young Taeg Iroh, M.D., 4long woll 므s, M,D., Dong-Youllg Noh, M.D,
SIln whe girn, M.D. and selrng lieun oh, M,D.
Deparrn1ent of Surgery, seoul National University College of Medicine
BacIwoundl Although pneumonia is the third most corninotr type of nosocornigl infection following
urinary tract infection and surgical wornd infection, it is associated with the highest mortaaty rate (28 -
37僞), and 16% of deaths in hospitals are caused by it. TIle purpose of this study was to an페yze olff
cases of postoperative pneumortia and to establish the principles of prevenfion and treatrnent for
postoperative pnetlrnonia.
Methodsz Thirteen cases diagnosed as postopera8ve pneumonia out of 111227 pa6ents who were
operated on frorn Ian. 1994 to 11ule 1997 at the Depaltnent of surRery, seotxl Nasonal University Hos-
pital, were analyzed by a retrospective review of their medical records. The diaposis of postoperative
pneumonia was based on the 'Center for Disease Control' criteria,
Resultsl The incidence of postoperative pneumonia VEas 0.12%, The median patient age was 56 years
(ranging frorn 31 to 70 years). There were 7 males and 6 females. The causal diseases for the operations
were 7 gastric cancers, 2 ileus, and 4 othels. Five subtotal gastrectornies, 3 total gastrectornies, and 5
other operations were performed, and there were 10 elecsve alld 3 emergent operations. The preopefative
status was investigated. Two cases were preoperatlvely diagnosed as bronchiectasis. other associated
medical illnesses were 2 coronary arterial diseases, 2 hypertensions, and 2 others. six patients had a
history of smoking. The 'American society of Anesthesiologist' physical status score was checked in
11 cases. There were 2 casrn with one points, six cases with two points, and 3 cases with a higher
number of points. The average tirne mtil diaglosis after operation was 4.0士 3.85 days. All had puruIellt
sputurn and high fever, and showed pneumonic infilolation on Chest PA. Four Grarn positive and 7 Grarn
negative bacteria were isolated frorn the sputtlrn of 12 patient, including three cases with lyseudornonas
aeruginosa and two cases with MRSA. All patietlts were treated with antibi0tIcs. Five patietlts were
admitted to the ICU, and 3 patients m스tained inn1bation affer anesthesia. Twelve pa6ents had a
책임저자 2 오숭근, 서을시 종로구 연긴동 28, 卷 t10-744, 서울대학교병원 일반외과
Tel): 02) 760-2318, Pax: 02) 766-3의75
접수일 2 19彌년 6릴 29일, 게재숭인일 : 199s년 와일 2일
본 논문은 1996년도 서울대혁교병원 지정 연구비(02-96-37치 보조로 이루어凍음.
580
고영택 외 : 술후 발생한 퍼1렴의 임삼양삼 및 위험인자들에 대합 고활 571
nas0gastric tube, for which the average psiod of rmbahon was 14.t 스 14.61 days. one patient expired,
and 12 improved.
conclusionsl There was a very low incidence of postoperative pneumonia, and most patients were
old. Upper abdominal surgery proved to be an important 金1[ factor, and prolonged maintenance of the
nas0gastric tube may predispose postoperative patients to pneumonia. The appearance of many al1tibi0tics-
resistant bacterfa demanded the judicious use of antibi0tics.
Key wordsx Postoperative pneumonia, Cornplkation, Upper abdominal surgery
서
欄,
페렴은 요도감염과 창상감염에 이어 세 번째로
많은 원내감염이지만 치사율은 최고여서 28-37%의
사망률을 보고하고 있으며, 웬내 사망의 16僞가 원
내에서 발생된 폐렴에 기인한다.l) 또한 페렴은 외과
계 중환자실 입원환자에서는 가장 많은 원내 감염
증이며 빠망률도 20에서 50%에 이르는 치명적인 합
병증이다.2) 폐렴으로 인한 재원 기간 연장 또한 평
균 5일 이상이어서 그로 인한 경제적 손실도 상당
하다.l) 이러한 이유로 수술후 폐렴을 효과적으로 치
료하기 위한 수많은 노력이 경주되었는데 최신의
항섕제나 중환자실에서의 지지요 도 이런 결과를
향상시키지는 못하옜으며, 결국 예밤 외에는 별다른
해결책이 없는 것이 현 실정이다. 본 연구는 수술
후 발생하는 페렴 환자의 임상적 특징과 결과를 고
찰하여 수술 후 페렴의 예방 및 치료에 도움을 주
고자 하였다.
대상 罷 방법
1994년 1월 1일부터 1997년 6월 30일까지 서울대
Table l. centers fcr disease control criterig for the 4ia夢10sis of nosocornial PIleurnonia
l. Ral鑛 or du11ness to percussion on chest eTarninlahon and any of the fouowing
a. New onset of ptzrulent sputurn or change in sputlIrn character
b. organisrn isolated from blood cultrne
c. Pathogett isolated frorn traIlsolacheal aspirate, bronchial brushing. or biopsy
2. New or progressive infIltrate, consoadahon, cavitahon, or pleural effllsion orl chest radIopaphy alld
any of the following
a. a, b, c, as above
b. Isolason of virus or detec8oft of viral antigen in respiratory secretion
c. Diagnostic an흐body sters
d, 헌istopathologic evideltce of pneumonia
학고병원 일반외과에서 수술을 시행한 11r227명의
환자중 국소마취로 수술을 시행한 151명을 제외한
ILo76명의 환자들에서 수술후 폐렴으로 진단된 13
명의 환자를 대상으로 의무기륵을 검토하여 수향적
방법으로 분석하였다. 110076명중 척추 마취로 수술
을 시행한 환자가 433명. 전신마취가 10643명이였
다. 수술후 폐렴에 대한 진단은 미국 4Center for
Disease Control' (이하 CDc)이 제시한 병원성 폐렴
의 진단기준올 적용하였다(Table l).3) 폐렴 환자에서
조사된 내용은 연령, 성별, 체중, 진단, 기존 폐질환
유무, 흡연 유무 및 기간, 페기눙검사, 기타 혈액학
적
검사치,
tArnerican society of Anesthesiologistt
Physical status score (ASA score), 수술 종류, 마취시
간, 수술후 기도삽관 지속여부 및 기간, 중환자실
이용 유무 및 기간, 배양균, 항생제치료, 동반 합병
증, 치묘 결과 등이며 가래 배양시에는 기도삽관이
되어있는 환자는 경기도 흡인술을 홍해, 기도삽관율
하지 않은 환자의 경우는 깩담을 이용하였다. 통계
적 분석은 필요한 경우 Fisher's exact test률 이용하
여 유의성올 검증하였다.
?512대한외과학회지:제56련제4호189
arabie 2. 그誠 al chara더eristics of pa8ents
Age sex
Diagnosis
op. type
op. Narne
Result
Case 1
31
P
AGC
Elective
Extended total gastrectorny
Improved
Case 2
35
F
Takayasu's disease
Elective
Aortoaortal bypass and
Improved
aort0renal bypass
Case 3
40
M
Colon cancer
Emergenry
Parnative G-l alld
Improved
T-loop colostorny
Case 4
47
P
AGC
Elective
subtotal gastrectorny
Improved
Case 5
56
M
lejunal obstruction
Elective
Adhesiolysis
Improved
Case 6
56
M
AGo
Elective
Palliative total gastrectofny
Improved
Case 7
58
F
Intestinal obstructIon
Emergency
segmental resection and
Improved
anastomosis
case 8
59
M
Gastric ulcer
Elective
subtotal gastrectorny
Irnproved
Case 9
61
M
AGC
Elective
Subtotal gastrectorny
Improved
Case 10
62
F
Sigmoid perforation
Emergency
Primary Closure and
Expire
T-loop colostorny
Case 11
62
F
AOC
Elective
subtotal gastrectorny
Improved
Case 12
67
M
EGC with 08 stone
Elective
Subtotal gastrectorny with
Improved
cholerystectorny
Case 13
70
M
AGC
Elective
Total gastrectorny
Improved
罷
과
Table 3. Type of incision
Type of mctslon
No. of cases
1994년부터 1울97년 6월까지 서울대학고병원 일밗
Upper midline incision
10
외과에서 수會을 시행한 Ilo76명 중 13명이 페렴으
y
Long midline incision
로 진단되어 유병를은 0.l2%이었다. 폐렴으로 전단
Lower midline incision
된 환자의 중간 연령은 58세이었으며 31세에서 70
Right 1arteral thoracotorny
세까지 분포하였다. 연령대 별로 보면 30대가 2명,
& long midline incision
40대가 1명, 50대가 4명. 編대가 5명, 70대가 1명이
었다. 성별로 보면 남자가 7명. 여자가 6명이었다
(Table 2).
incisIon이였고, 기타 3예이臧다(Table 3). 수술중 수
수술 시행 원인으로는 위암이 7, 대장암이 I, 장
혈을 시행한 경우는 2예에서 있었으며 수혈량은 각
폐쇄가 2, 장천공이 I, Takayast1씨 병 l, 위켸양이 l
각 2 trnit와 5 Imits이였다.
이었다. 수술의 종류를 살펴보면 위아전절제술이 5,
수술전 환자 상태에 대한 임삼상들을 살펴보면
위전절제술이 3, 기타 5이었다, 이 중 3예는 응급
다음과 같다. 환자의 영양상태에 대한 간접적 평가
수술이었고 나머지 10예는 계획수술이었다. 마취는
로 비만도 측정과 혈청 알부민치를 죠사하였다. 비
모두 경기도 삽관을 통한 흡인마취제를 사용한 전
만이라고 할 수 있는 이상적 체중 보다 20% 이상
신마취였고 사용한 흡인마취제별로 살펴보면 Halo-
체중이 나가는 증례가 3예 있었으며. 이삼적 체중
thane 1예, Ethrane 6예. Isoflurane 6예이였다. 모든
보다 lox 이하 저제중인 경우도 2예 앴었다. 중간
예에서 동시에 N20를 사용하였다. 마취 소요 시간
혈청 알부민 치는 3.6 ddL (2.3-4,7)이었고 혈청 알
은 평균 269.6스154.2분이었고 최저 150분, 최고 760
부민치가 3.5 edL 이하인 경우가 5예이었다. 동밗
분이었다. 수술창 젤개술은 10예에서 upper mid1irIe
폐질환음 2예에서 앴었으며, 모두 기관지 팍장증이
?고영택외술후발생한페렴의임상양상 및 위험인자들에 대한 고찰 593
frabte 4. Associated illtless
Associated illness
No, of cases
Pulrnonary disease
Brnnchiectasia
2
NCoonr-opnualrrnyonaarrteyrydidseisaesaese
Hypertension
Cervix cancer
Table 5. Isolated bacterfa frorn sputurn
orarn positive bacteria
5
ssstttaareppphhtyyollcooocccoocccuccsuusspneaeupuridemueorsmniiadeis
2
Enter0coccus faeca1is
Grarn negative bacteria
13
xanthornonas maltophilla
Acin이0bacter baurnarmii
Enter0bacter cloacae
Haernophillus influenza
Klebsiella pneumonia
Pseudornonads aenlginosa
Proteus mirabilis
었고, 다른 동반질환은 관상동맥질환 2, 기타 2이었
다(Table 4). 흄연력을 갖고 있는 사람이 6명이었고
이들의 중간 흡연력은 40 pack years (10-loo)이었
다. 7명에서 폐기능 검사를 시행하였으며, 이 중 3
명이 페쇄성 양상, 1명에서 게한성 양상으로 나왔고
1명에서는 동시에 폐쇄성, 제한성 양상으로 나왔다,
중간 FEv1지는 1,84 L o.14-2,94)이었다. 쿵간 혈
색소치는 12,3 mddL (9.3-15.3)이었고 술전 혈색소
치가 10 mvdl 이하인 경우는 1예이었,다. ASA score
는 11예에서 조사되兎는데, 1점이 2예, 2점이 6예, 3
점이 2예, 4점이 1예이었다,
수술 후 폐렴이 진단된 시간은 수술후 평균 4.0스
3.85일이었고 고열과 화농성 가래가 모두에게 있었
으며, 백혈구 수의 상숭이 판찰되었는데 중간값은
149501nul/이었고 최소값은 99이/rnn/, 최고값은 22000/
mrn이었다? 모든 경우에서 방사선 용부 단순 활영
상 페렴성 폐침윤 또한 관찰되었다. 12예에서 가래
에 대한 배양검사상 균이 동정되었는데 그 균들은
T내ab성le성5와포같도다상. 3구예균에(서MR녹SA농)균이이동,2정예되에었서다m.et이hic들iII은in
모두 항생제 치료를 받았으며 평균 항섕제 사용기
간은 10.6士10.24일이었고 1일부터 14일까지 분포하
였다, 11예에서 동정된 균의 감수성 검사에 의거하
여 3세대 cephalosporine을 사용하였고, 특히 2명에서
는 vancornyci을
사용하였다. 수술후 중환자실올 이
용하였던 경우는 5예이었고 이중 4예는 5일 이내에
일반 병실로 이송되였고 사망에 이른 1예만이 40일
간 사용하였다 이들 중 3예에서는 수술 후에도 기
.
도 삽관을 유지하였는데 기도 삽관 유지기간은 각
각 1일, 3일, 40일이였다. 12예에서 비위관 삽입술이
시이행었되다었.고동.반평균합병비증위온관창삽상입감기염간이은2예14,.1士식1도4,6공1장일
누출 1예. 고 질소혈증 1예. PSVT 1예이었,다. 치료
결과로서 사망한 경우가 1예 있었으며 사망원인은
폐렴으로 인한 폐혈증이었다. 나머지는 완치되어 퇴
원하였다. 입원중 사망률은 7.7係이었다.
고
營
본 연구에서 수술후 폐렴의 유병률은 0.12%로 아
주 낮았는데, 이는 Ephgrave등4>이 보고하였던 18.6%
에 비교해 보면 이 보고가 비위관을 필요로 하는
복부대수술(rntyor abdomina[ operation)을 대상으로 하
였던 점을 고려하더라도 상당히 낮은 수치이다. 본
연구 기간 중 시행된 복부대수술은 5551예이었으며
이것만을 대상으로 하였을 때에는 0.23X의 유병률
을 보였다. 이렇게 낮은 유병률의 원인으로는 본 연
구에서는 앞에서 언급하였듯이 CDC의 진단기준을
바탕으로 증례를 선택하였는데 이 과정에서 무기폐
를 포함한 다른 호흡기성 합병증들과 구별이 불가
능하였던 증례가 제외된 점 및 본 병원의 수술후
관리 방침 중 조기 이상(earty ambulation)이 철저히
시행된 점 등을 고려해 볼 수 있을 것이다. 특히 진
단기준은 각 보고 마다 다르게 정의하고 었으며. 심
지어는 환자의 상태에 따라 다르게 적용될 수 있는
것으로. 예를 들면 인공호흡기를 사용하는 환자에
있어 폐렴의 진단을 위해 Cook등5)은 새로운 진단기
준을 제시하기도 하였다. 본 연구의 증례에서는 진
단 및 치료를 위해 기관지 내시경이 한 증례에서도
554 대한외과학회지 c 제56권 제4호 1999
사용된 바가 었는데 기관지 내시경이 수술후 폐렴
에서 차지하는 진단적 가치 및 치료적 역할에 대하
여 새롭게 정립이 필요할 것이다. 이러한 점들로 비
추어볼 때 수술후 폐렴에 대한 정확한 유병룰을 산
출하기 위해서는 좀 더 잘 정팁된 진단기준에 근거
한 전향적 연구가 수립되어야 할 것이다, 또한 김진
복파 김진천6)은 1980년부터 1982년까지 3년간 서울
대학교병원 외과에 입원하였던 환자에서 폐렴의 유병
률을 o.51%로 보고하였다. 본 연구와 비교하여 보면
직접적 비교는 불가능하지만 폐염 유병률 자체만으로
비교해 볼 때 의미 있는 감소가 와었다(p<0,05).
수술후 폐렴을 잘 일으키는 조건을 알아보기 위
해 많은 연구가 시행되었다, Hall등7)은 1000이1의 전
향적 연구를 통해 수술후 호흡기 합병증을 일으키
는 위험인자로 ASA score가 3점 이상. 상복부 수술,
잔류 복강내 폐혈증(residual intraperit0neal sepsis), 59
세 이상의 연령, BMl 25 이상, 4일 이상의 수술전
입원기간, 대장 수술 혹은 위십이지장 수술을 보고
하었다. 본 연구에서는 유의성에 대한 검증을 시행
할 수 엾었으나 50대 이상이 10예로 비교적 고령의
환자에서 폐렴이 발섕하였다는 것을 알 수 었었다.
본 연구의 결과에서 9예가 상복부 수술이었는데 이는
타 부위 수술에 비해 유의하게 늪은 수치였다(p<
0.o5). 특히 모든 중례가 복부대수술이었다는 점은
주목할 만한 것이었다, 비만증의 증례는 3예에 불과
해 영향에 대한 평가가 어려웠다. ASA score는 조사
된 11예 중 8예의 겸우가 1점 내지는 2점으로 다른
연구에서처럼 쿤 의미를 부과할 수는 없는 것으로
판단되었다. 중환자싣 이용과 수술후 지속적인 기도
삽관 유지가 수술후 폐렴의 중요한 위험인자임은
많은 보고에서 증명되었는데8 lu 본 연구에서도 5예
에서 수술후 중환자실을 이용한 것으로 計혀嶺으며.
이중 3예는 수술후에도 기도 삽관을 유지한 것으로
나타났다 비위관 삽입술이 원내감염의 중요한 요소
임욜 losh.i둥12)은 보고한 바 있는데 본 연구에서도
13예 중 12예에서 비위관 삽입술이 시행되었고 비
교적 장기간 유지되었던 것으로 나타났다.
우영민등지이 1991년 서울대병원에서 시행한 외과
감염에 대한 고찰은 그 항목에서 특별히 폐렴을 세
분하지 않았기 때문에 직접적인 비고는 불가능하지
만 동정된 균들에 대한 본 연구와의 간접적 비교를
통해 볼 때 당시와 커다란 차이를 발견할 수는 없
였다. 본 연구 증례의 11예에서 3세대 cephalospo-
rine이 사용되었는데 이는 동정된 균에 대한 감수성
결과에 기초하여 사용된 것이었다, 이러한 점으로
볼 때 수술후 폐렴의 원인균들은 일차 광범위 항생
제에 대해 내성을 갖고 있을 가능성이 있기 때문에
감수성 검사의 설시가 필요할 것이며, 이의 결과에
의거한 효과적인 항생제의 사용이 수술후 페렴의
치료에서 중요한 부분이라 평가되였다.
繼
뽄
수술후 폐렴 유병률은 0.l2怪이었으며, 복부 대수
슬만을 대상으로 하였을 때에는 0.23%이었다. 비교
적 고연령에서 많이 발생하였다, 상복부 수술은 중
요한 위험 인자로 생각되며, 평균 비위관 삽입기간
이 긴 것 또한 중요한 위험인자로 생각된다. 동정균
들 중에는 일차 광범위 항생제에 내성을 갖고 있는
균주들이 있으므로 감수성 검사를 토대로한 정확한
치료적 항생제요법이 시행되어야 할 것이다.
It凰흐VRENCEs
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