산부인과 감염의 일반적 치료-Cephem계 중심으로(2)

산부인과 감염의 일반적 치료-Cephem계 중심으로(2)

-주최:일간보사․의학신문

-후원:(주)유유

 

■ 참석자

　▶윤성도 교수(동산의료원․좌장)

　▶사　토 교수(니혼의대)

　▶김철수 과장(일산병원)

　▶김용만 교수(아산병원)

　▶박종두 과장(성애병원)

　▶한재희 부장(광명 성애병원)

　▶김성주 교수(한림대병원)

　▶신승주 교수(분당차병원)

　▶황인택 교수(을지대병원)

　▶류동희 과장(청주 성모병원)

　▶서광태 과장(청주 성모병원)

　▶이성기 교수(건양대병원)

　▶박윤기 교수(영남대병원)

　▶윤성도 교수(동산의료원)

　▶현병규 교수(제주대병원)

　▶강창구 과장(성가를로병원)

　▶장경석 원장(이지산부인과병원)

　▶강승안 사장((주)유유)

　▶이　웅 사장(의학신문사) <無順>　

 

 

　◆사토 : 몇 가지 예를 가지고 메이세린의 효과에 대해 알아보겠습니다.

　39℃의 고열과 복부통증이 있어 급성 복막염이 의심되는 환자를 검사해본 결과 자궁 부속기염으로 진단됐으며, 채취한 시료로부터 연쇄상구균이 분리됐습니다. 메이세린을 1일 1회 1g씩 2회 투여한 결과 다음날부터 발열이 완화됐으며 투여 6일째에는 복통과 그에 수반된 증상이 정상화되고 백혈구 수치와 CRP세균배양검사가 모두 정상 혹은 음성으로 확인됐습니다.<표6>

　다른 case를 보면, 복강경 시술후 klebsiella pneumonia에 의해 급성 골반복막염이 발병하여 처음 ampicillin을 경구로 1일 2g 투여했으나 복부통증과 38.9℃의 고열이 지속돼 메이세린을 1일 1회 1g씩 2회 투여한 결과 환자의 모든 감염증세와 투여 4일째 검사에서 감염원인균주였던 klebsiella pneumonia가 음성으로 나타나 성공적인 치료 효과를 보였습니다.<표7>

　입원하기 전에는 감염증상이나 세균의 체내증식이 없었으나 입원 후 감염증이 발현된 경우 이를 병원성 감염이라고 정의합니다.

　병원성감염은 주로 외과수술부위, 혈액, 폐렴, 비뇨기과 감염이 가장 흔한 경우입니다. 일본의 경우 1980년대부터 MRSA에 의한 감염이 현격히 증가해 의학계의 큰 문제로 대두됐으며 1987년경의 MRSA의 급격한 증가는 아마도 최근 개발된 제3세대 cephem계 항생제의 빈도 높은 사용에 기인한 것으로 보입니다.

　수술 후 MRSA감염빈도는 1988년을 정점으로 술후 원내 감염을 예방하는 새로운 지침이 소개된 1990년까지 그 빈도가 매우 높게 나타났습니다.

　수술 후 병원성 감염예방에 대한 새로운 지침이 소개됐던 시기에 일본 사이타마 의료원 산부인과에서 1993년부터 1995년까지 MRSA에 의한 감염빈도 연구발표를 보면 1994년 12월에 도입된 새로운 관리지침 이후 MRSA감염이 급격히 줄어드는 것을 볼 수 있습니다.

　그 관리지침은 △MRSA감염환자를 격리시킨다 △환자를 검사하기 전후에는 항상 70%알콜 등의 소독제로 손을 소독한다 △외과 수술 감염예방목적으로 항생제 투여는 1세대 혹은 2세대 cephem계 항생제를 사용한다 등입니다.

　제가 일하고 있는 니혼대학 산부인과에서는 한약제의 일종인 황연해독탕이 실험실 시험배지에서 MRSA의 성장을 억제한다는 것을 연구하기도 했습니다.<표8>

　이러한 연구에서 몇몇의 한약제들이 imiphenem 혹은 어떤 종류의 cephem 항생제와 MRSA의 살균에 상승효과가 있음을 확인하기도 했습니다.

　MRSA는 1980년대 이후 지금까지 살균하기 어려운 병원성감염의 원인균주 입니다.

　Vancomycin은 이 MRSA감염 치료를 위한 전문항생제처럼 쓰여 왔으나 최근에는 VRE (vancomycin resistant enterococcus)가 병원성 원인균주로 분리되고 있습니다. 아시다시피 VRE는 8가지의 표현형(phenotype)으로 나뉘어 살균이 어렵습니다.

　제가 근무하는 병원 산부인과에서도 이 VRE에 의한 감염(VanB phenotype)의 치료 예가 있어 소개하고자 합니다.

　1999년 3주 1일차의 임신 상태인 27세의 여성이 이 자궁경부종양 I 2b stage로 진단 받아 자궁적출술을 시술 받은 후 VRE에 의한 림프낭종에 이환돼 Minomycin에 감수성이 있는 것으로 판단, Minomycin을 감염부위에 직접 투여하고 도농법을 시행한 결과 입원 20일 후 퇴원할 수 있었습니다.

　산부인과 영역에서 비경구용 항생제로 치료하는 골반염증질환(PID)의 원인균주 빈도는 호기성 균주중 enterococcus faecalis와 faecium(32%)이며 그람 양성구균류(39.8%)와 E.coli(18.9%), 그람음성간균(36.5%) 그리고 혐기성 균주중 Bacteroides(10.1%)의 순입니다.<표9>

　PID 감염원인균주중 enterococcus의 분리빈도가 높다는 것은 이 균주 감염 치료에 있어 합리적이지 못한 항생제 요법이 시행될 경우 머지 않은 장래에 변종 VRE가 나타날 가능성도 예상할 수 있습니다.

　병원성감염의 주된 원인균주라고 보고된 두 가지 원인균주 중 앞서 말씀드린 MRSA와 다른 중요한 균주는 psudomonas aeruginosa입니다. MRSA와 psudomonas aeruginosa는 몇 가지 차이가 있는데 MRSA는 주로 병원내 의료진의 손을 통해 감염되고 psudomonas aeruginosa은 병원의 눅눅한 습도 등 많은 환경을 통해 간접 감염된다는 것입니다. 병원성 감염예방을 위해서는 효과 좋은 항생제를 투여하는 것도 중요하지만 병원의 환경과 의료진의 모든 의료행위시의 위생수칙의 엄수가 더욱 중요하다 할 수 있습니다. 경청해주셔서 감사합니다.

　◆윤성도 : 네, 발표 잘 들었습니다. 몇 가지 개인적인 관심을 끄는 부분이 있습니다. 한약제가 MRSA에 효과가 있다는 것은 새롭습니다.

　◆사토 : 저희는 MRSA감염 치료를 위해 항생요법에 추가해 두 가지의 한약제를 1~2주 가량 처방해 임상적인 효과가 있음을 확인했으나 어떤 통계적 자료가 있는 것은 아닙니다. 어떤 환자에게서는 큰 효과가 있고 어떤 경우에는 전혀 효과가 없는 경우도 있었습니다. 앞으로 추가적인 연구가 필요할 것입니다.

　◆박윤기 : 사토교수께서는 모든 제왕절개수술시 감염예방목적으로 항생제를 쓰십니까?

　◆사토 : 예, 저희는 모든 제왕절개수술시 3~4일간 감염 예방목적으로 2세대 항생제를 씁니다.

　◆박윤기 : 우리나라는 보험문제 때문에 쓰기 어렵습니다.

　◆사토 : 일본에서도 과거에는 감염예방목적으로 쓰면 보험 문제가 있었는데 지금은 관계없습니다. 그것은 제왕절개시 감염예방목적의 항생요법이 쓰지 않았을 때 보다 경제적이라는 판단이 있었던 것으로 보입니다.

　◆윤성도 : 그럼 다음은 청주성모병원 서광태 과장께서 산부인과 감염과 antibiotics를 주제로 발표해주시겠습니다.

　◆서광태 : 산부인과 감염의 진단과 치료에 관해 간략히 말씀드리겠습니다. 산과영역에서 급성신우염은 전체산모의 2%에서 발생하며 shock을 일으킬 수 있는 감염증입니다. 주로 오른쪽 신장 감염이 흔하며 주로 하부요로의 균이 상승되는 경우가 많습니다. 또한 E.coli에 의한 감염이 가장 흔합니다. 입원치료를 원칙으로 하며 항생제요법은 경험에 의존해 최소 7~10일동안 씁니다. ampicillin, gentamicin 혹은 cephalosporin과 extended ampicillin 그리고 설파제를 사용할 수도 있습니다.

　임신 중 무증상 세균뇨의 처치는 이 증상이 있는 환자의 25% 정도가 급성 신우신염으로 발전하기 때문에 cephalosporin 등의 항생제를 3일간 투여합니다. aminoglycoside의 추가투여도 고려될 수 있는데 지속적으로 뇨배양검사가 양성이든지 패혈증이 의심되는 경우 그리고 72시간 동안 반응이 없는 경우 등이 되겠습니다.

1. 항생제 치료   1) 병합요법 ① Clindamycin 600-900mg IV q 8hr + Gentamicin 1.5mg/Kg (신장 기능 저하시 Aztreonam 2g) IV q 8hr ② Ampicillin 2.0g IV q 6hr + Clindamycin 600mg IV q 6hr + Gentamicin 1.5mg/kg (신장 기능 저하시 Aztreonam 2g) IV q 8hr ③ Ampicillin 2.0g IV q 6hr + Metronidazole 2.0g IV q 6-8hr + Gentamicin 1.5mg/kg (신장 기능 저하시 Aztreonam 2g) IV q 8hr 2) 단일요법 ① 3세대 Cephalosporin 1-2g IV q 8-12hr ② Ampicillin-sulbactam 1.5-3.0g IV q 6hr ③ piperacillin 3-4g IV q 4hr ④ Imipenem-cilastatin 250-500mg IV q 6-8hr   2. I&D : 꼭 필요하다고 생각되는 경우에만 시행한다

　산욕열은 산욕기에 산도의 감염인 경우입니다. 분만 후 감염은 산도의 감염, 비뇨기계, 호흡기, 신우염, 혈전성질환, 유방울혈, 유선염 등을 감별 진단해야 하겠습니다. 그 중 산도의 감염이 가장 흔한 감염증이 되겠습니다. 원인균으로서는 호기성세균, 그람양성․음성균 등이 있고 혐기성균과 그밖에 mycoplasma, chlamydia trichomatis 같은 균들이 있겠습니다. 치료에는 clindamycin과 gentamicin, 그 밖에 ampicillin 등을 사용할 수 있으며 단일요법으로는 광범위 cephalosporin 등을 쓸 수 있습니다.<표10>

　부인과적 감염으로는 질염이 가장 높은 빈도의 감염증입니다. 질의 정상균주는 다양하며 곰팡이류도 정상 세균총에 속해 있다는 점이 특징입니다.

　질의 산도가 4.5이상이며 상피세포에 박테리아가 붙어있는 상태에서는 Guideline이나 노박의 Recommended regimen 인 metronidazole 500mg씩 하루 두 번 7일 투여를 권장하고 있습니다. 칸디다성 질염의 경우는 질의 산도는 정상이며 candida albicans가 주된 원인균 입니다. 주로 칸디다질염에는 국소적인 약제사용을 권장하나, 국내에서는 OTC로 판매가 되어 문제가 되며 전신요법제로는 fluconazole을 사용할 수 있습니다.

가. 임균성 요도염 (Gonococcal urethritis) 나. 비임균성 요도염 ( Non-gonococcal urethritis NGU) 다. 임균 후 요도염 (Post-gonococcal urethritis)   요도염의 항생제 요법 1. 임균성 Ceftriaxone 125mg 1회 IM or Cefixime 400mg 1회 경구투여 동시에 doxycycline 100mg 1일 2회 7일 또는 azithromycin 1.0g 1회 *β-lactam 항균제를 사용하지 못할 때에는 spectinomycin 2.0g 1회 IM 2. 비임균성 Doxycycline(100mg 1일 2회 7일)이나 tetracycline(500mg 1일 4회 7일) 또는 Azithromycin 1.0g 1회 투여 Erythromycin (500mg 1일 4회 7일간) Ofloxacin (500mg 1일 2회 7일간:C.trachomatis 감염증에만 증명됨) 3. 임산부 Erythromycin baes 500mg 1일 4회 7일간 (erythromycin estolate는 금기) Azithromycin 1.0g 1회: 연구가 적어 일률적으로 사용하지 않음 Amoxicillin 500mg 1일 3회 7일간:연구가 충분하신생아 안검증 Erythromycin 50mg/kg/day 을 4회로 나누어 10-14일간 치료   소 아 8세이상 : 성인과 동일 8세 미만이면서 45kg 이상 : Azithromycin 1.0g 1회 45kg 이하 : Erythromycin 50mg/kg/day 10-14일간 (80%의 치료 성공률이므로 재치료도 고려) 치료

　중증인 경우에는 fluconazole을 3일 간격으로 2회 투여하며 fluconazole 투여시는 질정 등은 사용하지 않는 것을 원칙으로 합니다.

　골반염인 경우에는 혐기성 균주가 원인인 경우가 많으며 통상 항생요법은 14일을 넘지 않는 것이 통상적인 항균요법인 것 같고 cephalosporin 항생제와 metronidazole, tetracycline 계의 항생제를 주로 처방합니다.

　CDC 치료지침은 입원환자인 경우 cefoxitin 2g을 6시간마다 혹은 cefotetan 2g을 12시간마다 그리고 doxycycline을 P.O나 I.V로 투여하고 퇴원 후에는 doxycycline으로 follow-up하는 것을 권장합니다.

　요도염은 임균성 요도염과 비임균성 요도염으로 나뉘나 최근 경향은 chlamydia의 복합 감염인 경우가 많으므로 cost effective한 측면에서 임균성, 비임균성의 구별 없이 처음부터 아지스로마이신 같은 항생제를 쓰는 경우가 많고 ceftriaxone 125mg을 쓸 수도 있습니다.<표11>

　결론적으로 산과나 부인과 영역의 감염증에는 cephalosporin을 감염예방목적으로 쓰고 있으며 내성발현이 문제입니다. 개인적 소견으로는 cefminox가 산부인과 영역에서 그 독특한 Dual Action 작용과 β-lactamase의 안정성 등의 약리학적 특성으로 인해 산부인과 영역에서 앞으로 널리 처방될 수 있는 약물이 아닌가 사료됩니다.

　◆윤성도 : 네 발표 잘 들었습니다. 질문 있으신 분 계십니까?

　◆사토 : trichomatis에 의한 질염치료에 있어 증상이 없는 성 파트너 치료가 필수적인데 이를 어떻게 관리하시는지와 candida albicans에 의한 질염의 경우 환자 대변의 candida albicans 배양이 중요하다고 보고, 저희 병원에서는 candida albicans에 의한 질염 환자는 항상 분변검사를 시행하는데 어떻습니까?

　◆서광태 : trichomatis 질염의 경우 metronidazole 투여로 환자는 물론 환자의 배우자 혹은 또 다른 성적 파트너의 동반치료를 원칙으로 하고 있습니다. candida albicans 질염 환자는 전신적 항진균제를 주로 쓰기 때문에 분변 검사는 시행하지 않고 있습니다.

　◆윤성도 : 그럼 다음으로 건양대학교 이성기 과장께서 산부인과 감염과 치료에 대해 발표해주시겠습니다.

　◆이성기 : 산부인과영역에서 나타나는 원인균주는 크게 Lower genital track 과 Upper genital track으로 나눠서 생각할 수 있습니다만, 사실은 대부분의 감염균주가 공유되고 있는 것이 사실입니다. 혐기성세균들과 gonococci, chlamydia, 매독균 등이 있고 특히 요즘 간과할 수 없는 Micro organism은 mycobacterium이 대표적인 원인균주들 입니다.

　항생요법은 감염예방목적과 치료목적의 요법으로 나뉘는데 두 경우 모두다 주로 호기성 균주를 대부분 커버하는 항생제가 돼야 할 것이고, 그람 음성균주에는 aminoglycoside가 기본이 되며 spectinomicin, 그리고 최근 UTI에는 quinolone계가 효과적인 경우도 있습니다. 항생제의 개발 과정을 살펴보면 최초의 항생제인 penicillin의 주된 목적균주는 그람양성균주들 이었습니다. 최근 개발되는 cephalosporin항생제는 그 항균범위에 따라 1세대, 2세대, 3세대로 나뉩니다. 제1세대는 penicillin과 항균범위가 비슷해 주로 그람양성균에 감수성을 보이고 2세대, 3세대로 가면서 그람음성균까지 항균력을 보입니다. 임상적으로 그람음성균까지를 목적으로 한다면 2세대, 3세대를 선택해야 할 것입니다. 그리고 최근 혐기성균과 호기성균주에 모두 작용하는 약제들이 개발돼 있기도 합니다.

 

■정리=이상훈 기자 south4@bosa.co.kr

■사진=송상건 기자 ssk@bosa.co.kr