. 입원 이전에 감염되지 않았던 사람이 입원 후 병원 환경에서 병원성 미생물에 폭로되어 발생하거나 혹은 이미 가지고 있던 내인성 미생물에 의해 발생된 감염
2. 일반적으로 입원후 48-72시간 이후에 발생하는 감염
3. 입원 당시에 잠복상태가 불분명한 경우 (일단 병원감염으로 간주)
4. 입원 당시 이미 나타난 감염 (과거 입원과 연관이 있으면 병원감염으로 간주)
5. 퇴원후 발생한 감염 (퇴원당시 잠복상태였거나 입원과 연관되었다면 병원감염으로 판단)
6. 입원 당시 있었던 기존의 감염증 (악화되었거나 합병증이 생기는 경우는 병원감염으로 간주하지 않음)
7. 신생아의 경우 (임신기간 동안 모체의 감염으로 인한 태아의 수직 감염을 제외한 분만과 관련된 감염은 병원감염으로 간주)
8. 기본적인 병원감염의 정의는 각 발생 부위별 진단 기준에 의함
9. 병원직원이 감염되는 경우
감염증이 발생하려면, 원인 미생물의 존재, 생체의 감염하기 쉬운 부위의 존재, 감염증을 발생시키는데 충분한 균량, 감염 경로의 성립의 모든 조건이 채워지는 것이 필요하다. 감염 제어는 이러한 제 조건의 적어도 하나를 채우지 않게 해서, 감염증의 발생을 사전에 방지하고 발생한 감염증을 확산 시키지 않은 것을 의미 한다.
병원 감염(원내감염)이란, 병원내에서 체내에 침입한 미생물에 의해 일으켜지는 감염증이며, 퇴원 후에 발병해도, 입원중에 침입한 미생물에 의한 감염증이면, 병원 감염이라고 한다. 반대로, 입원중에 발병한 감염증이라 하더라도, 병원외에서 침입한 미생물에 의한 감염증이면, 이치이 감염이라고 한다. 환자에게로의 병원 감염뿐만 아니라, B형 간염 바이러스, 에이즈 바이러스나 결핵균등이 병원내에서 의료 종사자에게 침입하여 발생한 직업 감염도 병원 감염이다.
환자에게로의 병원 감염에 대해서는, 평소 무해인 균에 의한 역감염 환자에게로의 감염, 즉 기상 관찰 감염이 근년 특히 중대한 문제가 되고 있다. 기상 관찰 감염은, 녹농균등 그램 음성균을 중심으로 이야기 되는 경우가 많지만, Methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus(MRSA) 감염도, 정상인이나 비교적 저항력이 있는 환자에 있어서는, 전파한 MRSA가 감염을 발생시키지 않는 경우가 대부분이라고 하는 의미로, 기상 관찰 감염의 하나로서 파악해야 한다.
또, 감염은 그 기인균의 유래에 의해, 환자 자신에게 유래하는 내인성감염과 환경 유래의 균에 의한 외인성 감염에 구별할 수가 있다. 향균약의 투여에 의한 균교대 현상에 의해 역감염 환자 등에게 있어 발생하는 감염증은 현대의 전형적인 내인성감염이며, 이러한 경우, 항균약의 투여법이 감염 대책의 포인트가 된다. 한편, MRSA 감염은, 전형적으로는 의료 종사자의 손가락등을 개입시켜 세균이 전파 한 결과 일으켜지는 외인성감염이며, 이러한 경우에는 소독을 포함한 감염 경로의 차단이 감염 대책의 포인트가 된다. 예를 들면, 장내 세균에 의한 감염은, 통상, 내인성감염이지만, 병원내에 존재하는 다제내성의 장내 세균이 환자에게 전파 해 정착하고 있었다고 의심되는 경우도 있어, 감염 경로의 차단책은 광범위한 미생물을 대상으로 해 고려해야 한다.
병원 감염은 어떻게 예방할 수 있을까?
표준예방책이란, 흔히 예방 방법에는 표준예방책과 감염경로별 예방책이 있다. 표준예방책은 모든 환자에 대해 표준적으로 강구하는 질환비특이적인 감염대책이다. 혈액과 기타 체액과의 접촉을 최소화하는 것을 목적으로, 모든 환자의 땀을 제외한 혈액, 체액, 점막 및 손상된 피부를 감염가능성이 있는 대상으로 생각하고 대처하는 것으로, 환자와 의료종사자 쌍방에서 원내 감염의 위험성을 줄이는 예방책이다. 결국, 환자 및 그 가족과 모든 의료종사자 (의사·치과의사·간호사·약사·검사기사·청소원·자원봉사자 등도 포함한다)를 감염으로부터 지키기 위해서 모든 의료현장에서 모든 감염증에 대처하는 기본적인 감염예방책이다.
기구나 물품이 재이용되는 경우, 그 이용 용도에 의해 멸균 또는 소독을 해야 한다. 메스 등 조직내에 침습 하는 위기인 기구에는, 모든 미생물을 살멸 하는 멸균이 필요하고, 내시경 등 점막이나 손상 피부에 접촉하는 세미 위기 기구는, 다수의아포를 제외해 모든 미생물을 살멸 하는고 수준 소독을 해야 한다.또, 체온계 등 점막에 접촉하는 일부의 세미 위기 기구나, 청진기 등 정상 피부에 접촉하는 논크리티칼 기구에는, 원칙으로서 중수도 준소독 또는 저수준 소독이 필요하다. 덧붙여 현재, 국내에서 사용이 인정되고 있는 소독약에서는, 완전한 무균을 달성하는 것은 어렵고, 멸균은 주로 가열등의 방법으로 행해지고 있다. 그런데, 표준 예방책에 대해, 논크리티칼 기구, 물품, 환경에 대해서는, 혈액, 체액, 분비물, 배설물등과의 접촉이 없는 한, 원칙적으로는 멸균이나 소독을 실시할 필요가 없고, 소독약을 이용하지 않는 청정화 및 청소 방법으로 충분한 경우가 많다.
또, 논크리티칼 기구에 혈액등이 부착했을 경우에는, 반드시 세정이나 닦아내기에 의해 혈액 자체를 제거하는 것이 중요하고, 혈중 바이러스에 유효한 소독약은 완전을 기한다고 하는 의미로 사용 되는 것이 당연하다. 의료 종사자의 피부, 점막, 조직이 혈액 등에 노출되었을 경우도, 철저한 세정이 중요하고, 혈중 바이러스에 유효한 소독약은 만약을 위해 이용해도 괜찮다고 여겨지고 있는 것에 지나지 않는다. 생체에 안전하게 적용 가능하고, 혈중 바이러스에 유효한 소독약은 종류가 적고, 또, 그러한 소독약을 혈액에 노출된 생체에 적용하는 것으로 감염의 가능성을 감소시켰다고 하는 적극적인 증거는 아직도 없다. 이상을 종합적으로 감안하면, 표준 예방책에 대해 소독약이 중요한 역할을 완수하는 것은, 오로지, 내시경등의 세미 위기 기구를 소독하는 부분에 해당한다.
위와 같은 표준 예방책에 가세해 접촉 예방책이 필요한 경우, 즉 MRSA환자등의 경우, 소독이 완수하는 역할이 증대한다. 환자의 피부나 주변의 물품·환경에 접촉했을 때에는, 소독약에 의해 화장실을 해야 한다. 논크리티칼 기구나 빈번하게 접촉하는 주변의 물품·환경의 표면도, 다른 환자, 혹은 다음의 환자와 공용하는 경우에는, 통상의 청정화 및 청소에 가세해 소독을 실시하지 않으면 안 된다. 그러나, 마루의 면 등, 직접 접촉에도 간접 접촉에도 통상 관여하지 않는 환경 표면에 대해서는, 접촉 예방책에 대해도 통상의 청정화 및 청소로 충분하고, 소독을 실시할 필요는 없다
공기 예방책이나 물보라 예방책이 필요한 경우, 즉 결핵환자나 인풀루엔자 환자등의 경우에는 논크리티칼 기구나 환경에서는 특별한 소독이 필요한 것은 적고, 화장실도 항균 성분을 포함하지 않는 비누에 의한 화장실 만으로 충분하다. 이와 같이, 결핵환자의 개인실에서 일상적으로 특별한 환경 소독을 실시한다고는 권고되어 있지 않기 때문, 주로 결핵균에 대한 유효성으로 구별되는 중수도 준소독과저수준 소독의 구분의 현실적인 이유가, 환경 소독의 측면에서는 의미가 없다.
덧붙여 표준 예방책적인 생각이 준수되고 있다면, MRSA 환자, 결핵환자, 인풀루엔자 환자 등에게 사용한 세미 위기 기구에 대해 특별한 소독이 필요한 경우는 적다. 현실적으로는, 예를 들면 이러한 감염증 환자에게 사용한 기구를 다른 환자에게 사용하는 경우에, 특히 결핵균이나 인풀루엔자 바이러스등을 대상으로 한 소독법을 선택하는 일은 있다.그렇지만, 기본적으로는 흡인 카테이텔 등 점막에 접촉하는 기구, 즉 세미 위기 기구는 감염증의 유무에 관계없이 모든 환자에 대해 고수준 소독(또는 경우에 의해 중수도 준소독)을 실시해야 하는 것이다.이 수준으로 소독을 실시하면 결핵균이나 인풀루엔자 바이러스를 포함한 많은 미생물에 유효하다 ,그리고 환자의 감염증에 의해 소독법을 구별할 필요는 그다지 필요 없다. 위기 기구에 대해서도 마찬 가지로, 모든 기재에 대해 멸균을 실시해야 하는 것이다. 이상을 종합적으로 감안하면, 표준 예방책에 추가해 행해지는 감염 경로별 예방책에 대해 소독약이 중요한 역할을 완수하는 것은, 오로지, 접촉 예방책을 위해서다.
감염경로별 대책은, 감염방지의 기본은 어디까지나 위와같은 표준예방책이지만 결핵이나 인플루엔자로 대표되는 특정 감염증에 대해서는 표준예방책에 덧붙여 감염경로별 방지대책이 필요하다. 흔한 임상에서 중요한 감염 경로로는 공기, 비말, 접촉 감염이 있다. (감염이 성립하기 위해서는 감염경로(환경인자), 감수성이 있는 숙주, 감염원(병원인자)의 세 가지 요인이 필요부가결하며, 이 세 가지 요인 중 하나라도 제거할 수 있으면 감염은 방지할 수 있다. 그러나 감염원과 숙주를 제거하는 것은 현실적으로 어려운 경우가 많으며, 감염경로를 차단하는 것은 가장 현실적이며 확실한 대책이라고 할 수 있다.)
① 공기감염
주된 병원미생물 ▶ 결핵균, 홍역바이러스, 수두, 대상포진바이러스
->직경 5 마이크론(μ) 이하의 입자에 부착된 미생물이 장시간 부유하고 공기의 흐름에 의 해 흩뿌려진다.
->이를 흡입함으로써 감염을 일으키는 것을 공기감염이라 한다.
->멀리 떨어진 환자에게도 감염의 위험이 있다.
1.공기감염대책에는 공조설비와 환기가 중요하다.
2.환자는 음압인 병실에 수용하고 복도측의 문은 항상 닫힌 상태로 할 필요가 있다.
3.방의 환기는 모두 외기방식으로, HEPA필터(high efficiency particulate air ; 고성능미립자)를 통해서 여과 후에 배기하는 것이 바람직하다. 실내 공기의 기류는 한 방향으로 흐르게 하고, 환자의 발에서 머리쪽으로 흐르게 한다. 이렇게 함으로써 환자의 호기에 의해 실내가 오염되는 일 없이 청정화할 수 있다.
4.환기횟수는 1시간에 6회 이상, 될 수 있으면 12회가 바람직하다.
5.환자의 행동범위는 실내로 제한한다. 검사 등도 될 수 있는 한 병실에서 한다. 어쩔 수 없이 실외로 나갈 때에는 외과용 마스크 등 여과효율이 높은 마스크를 착용해야 한다.
6.개인병실을 확보할 수 없는 경우는 동일한 미생물에 의한 감염증 발증환자와 같은 병실로 해서 대응한다.
7.폐결핵환자(의심되는 경우도 포함)의 병실에는 N95 마스크(결핵용 미립자마스크)를 착용하고 입실한다. 홍역과 수두(의심되는 경우도 포함)환자의 병실에서는 항체가 없는(불명인 경우도 포함) 의료종사자와 가족이 입실할 때에는 N95 마스크가 필요하다. 그러나 의료종사자는 사전에 항체검사를 실시하여 음성자에게는 백신접종을 하는 등, 미리 직업감염방지 대책을 강구하는 것이 바람직하다.
8.환자가 퇴실한 후에는 창을 여는 등 해서 밖의 공기를 들인다. 약 1시간 외기를 들임으로써 실내 공기가 희석된다. 그 후에는 마스크를 착용하고 보통 방법으로 청소한다. 특별한 소독은 필요없다.
9.HEPA 필터 : 직경 0.3마이크론(μ)의 입자에 대해 99.97% 이상의 입자포집율을 가지며, 압력손실이 245Pa 이하의 성능을 나타내는 필터다.
10.N95 마스크: 0.1~0.3 마이크론(μ)의 미립자를 95% 이상 제거할 수 있는 성능을 가진 마스크다.
11.외과용 마스크로서 N95 마스크는 흡기저항이 높아서 호흡곤란의 악화, 기침에 의한 균의 비산확대 등을 일으킬 가능성이 있기 때문에 결핵환자 자신이 착용하는 것은 권장되지 않는다.
② 비말감염
주된 병원미생물 ▶ 인플루엔자, 멈프스(볼거리), 풍진, 마이코플라스마, 디프테리아균, 용혈성 연쇄구균, 백일해균
->비말감염이란 직경 5 마이크론 이상의 큰 비말입자에 부착된 미생물에 의한 감염으로, 기침, 재채기, 대화, 기관내 흡인, 기관지경 검사 등을 하고 있을 때 발생하는 비말에 의해 일어난다.
->비말은 공기 중을 부유하지 않고 단거리(약 1m)를 비산할 뿐으로, 비말감염에는 특별한 공조나 환기는 필요하지 않다.
->환자와 밀접하게 접촉할 때의 방어가 중요하다.
-> 비말감염과 공기감염을 혼동해서는 안 된다.
1.환자는 원칙적으로 개인병실에 수용한다. 개인병실에 수용할 수 없는 경우에는 동일한 미생물에 의한 감염증발증환자와 같은 방으로 한다. 집단격리도 어려운 경우는 다른 환자와의 침상간격을 약 2m 사이를 둔다. 병실의 문은 개방상태로 상관없다.
2.환자의 1m 이내로 접근할 때는 standard precaution에 추가해서 외과용 마스크를 착용한다.
3.환자가 방에서 나갈 때는 외과용 마스크를 착용한다. 병실 밖으로 나가는 일은 최소한으로 한다.
4.기관지경 검사 등 비말이 발생할 검사에서는 환자의 질환에 관계없이 외과용 마스크를 착용해야 한다. 단 환자마다 교환할 필요는 없다.
③ 접촉감염
접촉감염이란 환자와의 직접적인 접촉이나 오염된 기구 등과의 간접적인 접촉에 의해 일어나는 감염이다. 가장 중요하고, 빈도가 높은 병원감염의 전파방식의 하나이다.
주된 병원미생물 ▶MRSA(methycillin-resistant staphylococcus aureus;메티실린내성포도상구균), VRE(vancomycin-resistant enterococcus) 등의 다제내성균, 장관출혈성대장균, 이질균, herpes simplex virus(단순포진바이러스), 이(louse), 옴(scabies)
1.환자는 원칙적으로 개인병실에 수용한다. 목욕실을 완비한 방이 제일선택이다. 개실을 확보할 수 없을 경우는 동일한 미생물에 의한 감염증발증환자와 같은 방으로 한다. 이러한 대응을 할 수 없을 때는 미생물역학, 환자수를 고려해서 감염관리전문가에게 상담하는 것이 바람직하다.
2.표준 예방책에 덧붙여 병실에 들어갈 때는 비멸균의 청결한 고무장갑을 사용한다. 또 오염물에 접촉한 경우는 장갑을 교환한다. 퇴실 시에는 장갑을 벗고, 수지를 소독한다. 손에 오염이 있을 때에는 비누와 흐르는 물로 씻는다. 장갑을 벗은 후에는 병실안의 환경표면과 물품에는 접촉하지 않도록 한다.
3.표준 예방책에 덧붙여 환자, 환경표면, 물품과 접촉할 가능성이 있으면, 입실할 때에 비멸균의 청결한 가운을 착용한다. 퇴실할 때는 실내 또는 전실에서 벗는다. 이 때에 가운이 오염된 환경표면이나 물품에 닿지 않도록 주의한다.
4.환자에게 사용할 물품(혈압계, 체온계, 청진기 등)은 될 수 있는 한 개인전용으로 한다. 어쩔 수 없이 공유할 경우는 다른 환자에게 사용하기 전에 소독한다.
5.환자의 손이 일상적으로 닿게 되는 장소(침상의 사이드레일, 머리맡의 테이블, 문의노브 등)는 소독약을 배합한 세정제로 씻는다.
6.국소감염의 경우는 그 부위를 드레싱제제 등으로 덮고 차폐한다.
7.환자가 병실 밖으로 나갈 때에는 환자의 감염부위 또는 감염원이 될 만한 물건이 주위와 직접 접촉되지 않도록 한다. |
