중환자실내 호흡기 감염 감소 전략

 

중환자실내 호흡기 감염 감소 전략

-강동성심병원의 경험-     중환자실 입원환자의 호흡기 감염은 높은 발생률과 사망률로 인해 원내감염에서 중요한 부분을 차지하고 있습니다. 최근 문제되고 있는 imipenem resistant Acinetobacter baumannii (IRAB)는 병원폐렴의 주요 원인균이며 이로 인한 감염은 감염관리에 많은 노력을 기울이고 있는 병원에서도 해결하기 어려운 문제입니다. 실제로 본원에서도 많은 수의 환자에서 IRAB가 분리되었고, 내성의 문제는 심각한 정도였습니다. 이러한 호흡기 감염을 감소시키기 위해 감염관리실의 모임이 계속되었고 여러 가지 대책이 나왔습니다. 중환자실, 중앙공급실의 의료진들의 지속적인 노력으로 호흡기 감염의 감소세가 확인되었고, 70%까지 치솟았던 IRAB의 비율은 최근 30%대로 감소되었고 분리율도 10% 이하로 감소되었습니다. 아직도 monitoring이 진행되고 있지만, 여기에는 2가지 간단한 조치가 크게 기여하였다고 판단됩니다. 첨부2의 사진에 있는 그림이 그 특성을 가장 잘 말해주고 있습니다. 첫번째 요소는 재활용이 가능한 작은 식염수 병을 일회용으로 사용하는 것이고, 두번째 요소는 suction catheter의 개별포장이었습니다. 기존의 인식과 달리 추가적인 비용은 크지 않았고, 효과에 대한 평가는 그림 2, 그림 3과 첨부그림 (IRAB의 내성률 추세)를 보시면 쉽게 내리실 수 있을 것이라 생각합니다. 구체적으로 호흡기 감염관리에 관심을 가지신 분들은 표 1의 내용을 보시면 전반적인 감염관리 조치를 할 수 있도록 정리를 하였습니다. 첨부 1은 호흡기 관리시 바로 사용할 수 있도록 manual로 만든 것 입니다. 이 내용은 감염관리에서 상당히 중요한 자료라고 평가할 수 있으며, 여러 병원에서 도입을 고려하시기를 적극적으로 추천합니다. 또한, 개선점이나 좋은 의견이 있으시다면 상호교류를 통해서 호흡기 감염을 줄이는데 더욱 노력하였으면 합니다. 여기 제시하는 내용은 감염내과 엄중식교수님과 감염관리실 구현숙간호사의 도움으로 정리하였습니다. 또한 첨부한 보고서는 구현숙 간호사가 강동성심병원 QI 경진대회와 감염관리간호사 학술대회에서 발표한 내용을 기초로 하였습니다 2004년 8월 30일  강동성심병원 진단검사의학과 조교수  김 재 석     중환자실내 호흡기 감염 감소 전략 서론 원내감염이란 입원당시에 존재하거나 잠복상태도 아니었던 감염이 입원기간 중 발생하는 것이다. 원내감염 중 중환자실에서 발생하는 호흡기 감염은 전체 원내 감염의 7 ~ 54%를 차지하며, 이로인한 사망률은 30 ~ 50%에 이르고 있어 병원감염으로 인한 주요 사망원인으로 알려져 있다. 폐렴이 발생하기 쉬운 예는 영유아, 65세 이상, 심각한 기저질환을 지닌 환자, 면역기전 저하 환자, 의식저하 환자, 심폐질환 환자, 흉복부 수술을 받은 환자 및 기계호흡을 받는 환자 등이 대부분으로 인데, 중환자실 입원환자의 대부분이 이에 해당된다. 인체의 상기도는 상주 미생물이 대거 서식하고 있으며, 하기도는 대부분 미생물이 없는 무균 상태를 유지하고 있다. 이러한 하기도가 오염되어 미생물이 성장 번식하게 되면 침습성 폐렴이 생길 가능성이 높아진다. 세균성 폐렴의 주요 전파경로는 구강인두나 상부 위장관내에 집락하고 있던 세균이 의료행위 중 오염된 의료인의 손이나 의료기구에 의해 하부 기도로 흡입됨으로 발생한다. 기관내 삽관과 기계호흡은 환자의 일차방어선을 무너뜨려 이러한 위험을 증가시킨다. 원내폐렴 환자의 65%에서 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Haemophilus species 등이 하부기도에서 분리되고, 이중 95.1%에서 비강과 인후두에서 같은 균이 분리되는 것으로 나타나 이를 뒷받침하고 있다. 따라서 원내폐렴의 예방으로 흡인을 감소시키고, 손에 의한 교차오염이나 정착을 예방, 호흡치료 장치의 적절한 소독과 멸균, 특이감염에 대한 백신의 사용과 의료인 및 환자의 교육 등이 권고되고 있다. 국내에서는 기관흡인 시 흡인튜브 및 식염수의 1회 사용과 손씻기 강화 후 원내폐렴 발생률이 감소되었다는 보고가 있으나 구체적인 미생물결과에 대한 분석자료는 드물다. 이에 본 활동에서는 중환자실의 원내 폐렴발생에 관한 위험요인을 파악하고 기관흡인방법의 개선을 중심으로 감염관리중재를 실시함으로써 원내폐렴발생을 감소시키고 미생물 분리균주의 변동을 분석하고자 한다. 대상 및 방법 1. 대상 및 기간 본 병원은 3차 진료기관으로 총 689병상 중 중환자실이 46병상을 차지한다. 본 활동은 내과계 중환자실(23병상)과 외과계 중환자실(17병상)에 입원한 환자들을 대상으로 CDC 기준에 근거하여 미생물 검사 결과, 의무기록 및 임상증상을 검토하여 병원성 폐렴의 감염여부를 판단하였으며, 또한 중환자실에서 의뢰되는 모든 미생물검사 결과를 균주별로 통계처리 하였다. 2. 팀구성 및 활동 일정 2003년 5월 중환자실 감염관리세미나에서 중환자실 원내 폐렴 및 내성균의 관리 필요성이 대두되어 QI활동을 결정하였으며, 내,외과계 중환자실과 중앙공급실 및 감염관리실이 관련부서로서 함께 활동을 진행하였다. 총 5회의 정규모임과 그 외 관련팀원과의 수시모임을 통해 문제 발견, 해결방안을 모색하였으며 Brainstorming과 Interrelationship Digraph을 사용하여 분석하였다. 선택된 새로운 감염관리전략은 전체 교육 및 홍보를 실시한 후 8월부터 우선순위가 높고 실현가능 한 것부터 단계적으로 수행되었다. 3. 용어정의 1) 원내 폐렴 : 입원당시에 나타나지 않았음은 물론, 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 48시간 이후 폐 실질에 발생하는 것이며, 중환자실의 경우는 중환자실 입실일을 기준으로 한다. 2) 병원감염률 : 조사기간동안 감시의 대상이 된 전체 환자의 재원일수의 합을 분모로 병원감염 발생건수를 분자로 하여 계산한 것으로 재원기간의 영향을 보정한 발생밀도를 나타낸다. 4. 문제점 분석 및 개선활동 원내 감염성 폐렴에 영향을 미치는 모든 요인들을 다음과 같이 분석하여 개선활동을 표로 정리하였다.    그림 1. 원내 폐렴발생에 영향을 미치는 인자(Interrelationship Digraph) :  표 1. 원내 폐렴 발생요인에 따른 개선 활동 항 목 개선활동 도 구 1. 기관흡인 방법   1) Suction 방법 개선: 일회용 꼬마병(100cc) 사용 ▶ SICU : 2003년 8월 17일부터 시행 ▶ MICU : 2004년 3월부터 시행 2) Suction catheter의 개별포장 사용 ▶ Suction Process ; set up.     2.기관절개관 관리   1) 기관절개관 소독 및 관리방법 교육 (8월6,12일 총2회) 2) 기관절개관 관리상태 확인(매 순회 시) ▶ 기관절개관 관리표준 ; set up. 3. 기구소독 관리 (2003.8.17.)   1) Ventilator circuit 및 증류수 교환; 주 1회 멸균된 것으로 교환 2) Suction line의 주기적 교환 3) 흡인기 관리(소독); 매 근무시작 시 4) 호흡치료용품의 소독상태 불량 의심 시 반납 ▶ Ventilator 관리표준   4.일반적 감염관리 - 손씻기 (2003.9.17.)   1) 손씻기 개인 수행률 평가위해 손씻기 자가평가 도구 이용한 평가 실시 2) 침상부착용 손 소독제 시범사용 실시; 손씻기 위한 동선단축 ▶ 손씻기 자가평가도구 ▶ 침상부착용 손소독제 5. 감염환자 격리   1) 감염성 질환자 경고 표시: 해당환자의 침상에 손씻기 경고를 알리는 표식 부착(9.17.) 2) 동일 균주의 환자를 cohort care 실시 ▶ 손씻기 알림용 표식 ▶ 내성균 발현환자 현황   결과 및 평가 본 활동의 효과평가를 위해 중환자실의 지속적 병원감염 감시활동과 미생물 분리균주의 통계를 기초로 활용하였다 또한 개선활동의 가장 핵심적 사항은 흡인간호에 사용되는 멸균수에 관한 것으로, 흡인에 따른 오염을 근본적으로 차단하였기에 평가기준으로 중환자실의 그람음성균 분리율을 보았는데 그 결과는 다음과 같다(그림 2,3).  2003년 8월부터 일회용 꼬마병을 사용한 외과계 중환자실은 원내 폐렴 및 미생물통계 상 그람음성균이 유의하게 감소되어 개선된 흡인간호 방법을 지속적으로 유지하였다. 그러나 같은 기간 중 흡인방법이 기존대로 유지되었던 내과계 중환자실에서는 두 가지 평가지표에서 모두 뚜렷한 변화가 없었고, 2004년 2월 부분적으로 개선된 방법이 적용되면서 두 가지 지표에서 감소추세를 볼 수 있었다.  CDC(Centers for Disease prevention and control)의 병원성 폐렴 예방을 위한 권고에서 가장 강력하게 요구되는 사항은 기구의 철저한 세척, 소독 및 멸균, 흡입 시 멸균수를 사용하여 무균적으로 수행,      그림 2. 중환자실 원내폐렴 발생률 (2003.1. ~ 2004.6.)       그림 3. 중환자실 대표적 그람음성균의 분리율 (2003.1. ~ 2004.6.)            손씻기 및 장갑착용 등이다. 기관흡인튜브가 오염되었을 경우 하부 기도에 병원균을 직접 전달시킬 수 있기 때문에, 흡인튜브와 생리식염수의 1회 사용이 권장되고 있다. 구미 선진국의 경우 기관흡인 시 1회용 흡인 package를 이용하고 있으나 국내에서는 1997년 병원감염관리학회의 보고에 의하면 카테터의 경우 매번 멸균된 것을 사용하는 경우가 22.1%, 멸균수는 매번 작은 병에 담아 사용하는 경우가 23.9%로 조사되었다. 기관흡인 시 생리식염수를 교환하지 않고 지속적으로 사용할 경우 미생물 오염상태에 대한 연구에 따르면, 흡인 2시간 후에 생리식염수의 집락세균 수는 200~700개/ml로 증식하고 24시간후에는 1.67배에서 10배까지 증식하며, 객담에서 균이 배양될 경우 흡인에 사용된 생리식염수는 100%의 오염률을 보이는 것으로 나타나 식염수와 흡인튜브의 일회 사용이 호흡기 감염 예방을 위한 중요한 방법임을 알 수 있다.  흡인튜브 및 생리식염수의 일회 사용이 호흡기 감염을 예방하는 매우 효과적인 방법임에도 불구하고 국내 대부분의 병원이 이를 제대로 이행하지 않는 것은 추가비용에 대한 부담과 인식의 부족이 큰 원인으로 작용하기 때문으로 사료된다. 본원에서 시행한 기관흡인방법은 큰 추가비용의 부담없이 실제지침을 적용하여 여러 자료에서 그 효과를 평가할 수 있었기에 이를 지속적으로 유지하며 호흡기관리의 표준으로 제시하는 바이다.    <첨부 1. Suction process>   ● 기본 지침 : 호흡기계 분비물의 흡인(CDC guideline)    a. 환자의 호흡기 분비물 흡인 시 깨끗한 장갑보다는 멸균된 것의 사용에 대한 권고사항은 없다. (미해결)  b. 개방흡인시스템인 경우 멸균된 일회용 카테터를 사용한다.(범주Ⅱ)  c. 환자의 하기도로 재삽입하는 카테터로부터 분비물을 제거할 때 반드시 멸균수만을 사용해야 한다.(범주ⅠB)   ● 흡인용 멸균수 :100cc꼬마병에 증류수 50 ~ 80cc 채워 멸균 후 매 suction시 1병씩 사용 ● 흡인방법    0. 손 씻기 또는 손소독을 실시한다.  1. 압력을 맞춘다. (180~200mmHg)  2. 개별포장 된 suction catheter를 개봉한다.  3. 카테터를 조작할 손에 장갑을 착용한다.  4. 장갑을 착용한 손으로 카테터를 꺼내어 멸균수를 통과시킨 후 흡인한다.(10초 이내)  5. 흡인이 끝나면 멸균수를 통과시켜 카테터로부터 분비물을 제거한다.  6. 필요시 재흡인한다.  7. 기도분비물 흡인이 끝나면 카테터와 꼬마병은 수거함에 넣는다.       <첨부 2.  Suction kit>               <첨부 3. 주요그람음성균의 항균제 내성률 (2003년 1분기 - 2004년 1분기)>