대한약리협회-6부 항균제(원내감염과 사회내감염 등)

번역원고 도서출판 한우리에서 근간예정

Clinical Drug Therapy
Rationales for Nursing Practice
Lippincott

6부 항균제

33장 항균제의 일반적인 특성

학습목표

1. 감염병에 취약한 사람들을 구분한다.
2. 통상적인 병원체와 이들을 제거할 수 있는 방법을 토의한다.
3. 감염된 환자의 국소 또는 전신적인 징후를 알아본다.
4. 흔히 나타날 수 있는 향균제의 잠재적인 독작용에 대하여 토의한다.
5. 약물의 독작용이 증가한 환자를 인지한다.
6. 항균제 치료의 효과를 극대화하고 위해를 줄일 수 있는 방법을 토론한다.
7. 약물에 저항성인 병원체의 출현을 억제할 수 있는 방법을 토론한다.
8. 항균제 치료를 받고 있는 환자의 간호에 대하여 기술한다.
9. 유아, 노인 그리고 신장이나 간장의 기능이 손상되었거나 치명적인 장애가 있는 환자에 대하여 항균제를 사용할 때 유의할 점을 토의한다.

개관

항균제는 병원체에 의한 감염을 예방하거나 치료하기 위한 목적으로 사용된다. 인치와 인체의 주변 환경에는 다양한 미생물이 살고 있는데 이들 대부분은 숙주와 조화를 이루어서 질병을 유발하지 않는다. 그러나 이러한 균형이 깨어질 때 발생하는 감염증의 정도와 감염으로부터 회복될 수 있는 능력은 병원체와 인체의 방어기전 사이의 특성에 의하여 결정된다. 숙주의 방어 기전이 손상된 상황에서는 감염증이 발생하기 쉽고 증세도 악화되며 회복이 지연된다. 게다가 항균제의 사용이 약물에 저항성인 미생물의 출현을 유발하여 보다 심각한 감염증을 초래할 수도 있다. 그러므로 감염병을 예방하고 효과적으로 치료하기 위하여 간호사들은 미생물 그리고 미생물에 대한 인체의 방어기전과 항균제에 대하여 숙지하고 있어야 한다.

미생물과 감염

감염 유발되려면 먼저 미생물이 인체 세포의 단백질이나 탄수화물 그리고 지질 등으로 구성되어 있는 수용체에 부착해야 한다. 예를들면 어떤 세균은 피부와 점막에 부착하기 위하여모발과 같은 구조물을 가지고 있다. 대부분의 미생물들은 인체에 특정한 조직에 잘 부착할 수 있다. 이러한 미생물들은 조직에 침투하여 증식하고 감염증을 유발한다. 미생물들의 중요한 특성중의 하나는 그들이 다양한 환경에서 생존할 수 있다는 것이다. 예를들면 세균은 돌연변이를 일으켜서 그들의 구조와 기능을 수정할 수도 있고 또는 점액층의 물질로 자신을 둘러싸서 외부로부터 자신을 보호할 수도 있다. 이러한 적응 과정에 의하여 병원체들은 인체의 정상적인 방어기전과 항균제제로부터 자신을 보호한다. 약제 내성의 세균주는 항균제 가 존재하는 상태에서 생길 수도 있다. 이어서 미생물의 분류, 정상균총 그리고 통상적인 병원체에 대하여 살펴보자.

미생물이 분류

세균은 호기성 또는 혐기성, Gram's stain에 대한 반응 그리고 그들의 모양에 따라서 분류된다.
바이러스는 살아 있는 생체 세포 내에서만 기생한다. 바이러스는 공식적으로는 구조에 따라서 분류되나 보다 통상적으로는 그들이 분리된 인체 장기의 기원 그리고 그들에 의하여 발생하는 질병과 증상에 따라서 분류한다. 사람에 대한 병원체로서 작용하는 바이러스는 adenoviruses, herpesviruses 그리고 retroviruses 등이 있다.
곰팡이는 식물과 유사한 미생물로서 생체나 사체 등의 유기물에 기생한다. 사람에게 병원체로 작용하는 곰팡이는 약 50 여종이 있다.

정상균총

인체는 정상적으로 무균적인 영역과 미생물이 존재하는 영역으로 나뉜다. 무균 영역으로서는 체액과 체강, 하부 기관지와 폐장 그리고 대부분의 소화기와 비뇨기계와 근골격계가 이에 속한다. 미생물이 존재하는 영역은 피부, 상부기관지 그리고 대장이 있다.
피부의 정상균총으로는 포도상구균, 연쇄상구균, 디프테리아균 그리고 일시적으로 주변 환경으로부터 유래한 미생물 등이 있다. 상부기관지의 정상균총으로는 포도상구균, 연쇄상구균, 폐렴균, 디프테리아균 그리고 인플루엔자균 등이 있다. 외부성기는 피부의 정상균총이 존재하고 질 내에는 lactobacilli, Candida 그리고 Bacteroides가 존재한다. 대장에는 Escheria coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides, clostridia, lactobacilli, 그리고 포도상구균과 연쇄상구균 등이 있다. 정상균총의 일부를 구성하는 미생물들은 신체 일부에서는 비병원성이지만 다른 부위에서는 병원성으로 될 수도 있다. 예를들면 대장균은 비뇨기관에서 감염을 일으킬 수 있다.
정상균총은 신체의 영역을 점유하고 그 부위에 존재하는 영양 물질을 소비함으로서 숙주를 보호한다. 그 결과 잠재적인 병원체가 존재하거나 증식할 수 있는 가능성을 차단한다. 만일이러한 정상균총이 항균요법에 의하여 억제되면 잠재적인 병원체는 다시 완성하게 증식할 수 있게 된다. 예를들어서 Candida albicans는정상적으로 질과 소장에 존재하고 있는데 만일 항균제에 의하여 이러한 진균류에는 영향을 미치지 않은 채로 정상균총의 세균들만을 제거한다면 이 Candida albicans가 과잉으로 증식하여 감염이 유발될 수 있다. 정상균총에 속하는 많은 미생물들은 노인이나 허약한 환자 그리고 면역억제요법을 받고 있는 환자들과 같은 특별한 경우에 질병을 유발할 수 있다. 또한 정상균총은 비타민 K나 비타민 B 복합체를 합성하기도 한다.

감염 질환

정상균총의 존재나 주변 환경의 미생물들이 일시적으로 머무는 것은 인체에 해가 되지 않는다. 감염 질환은 병원체의 존재와 함께 감염을 의미하는 임상적인 징후나 증상이 존재할 경우에 해당된다. 증상에 대한 정확한 평가와 기록은 감염병을 진단하는데 도움이 된다.

검사실에서의 병원체 동정

감염된 체액과 조직에 대한 실험실의 검사로서 병원체를 동정할 수 있다. 세균은 Gram's stain과 배양에 의하여 가려낼 수 있다. Gram's stain으로 현미경상에서 미생물의 모양과 색을 구분할 수 있다. 세균 배양은 실험실에서 미생물을 성장시키는 것을 의미한다. 특정 배지에서의 성장에 의하여 자라고 있는 집락의 색과 모양 그리고 질감에 의하여 미생물을 규명할 수 있다. 클라미디아나 바이러스와 같은 세포 내에서 자라는 병원체를 동정하기 위하여서는 다른 기술이 필요하다. 혈청학적인 검사는 감염된 환자의 혈청에서 특정한 항체의 역가를 측정하여서 간접적으로 병원체를 동정할 수 있다. 만일 어떤 질병의 급성기에 특정 병원체에 대한 항체가 증가하거나 회복기에 떨어진다면 임시적인 진단이 가능할 수도 있다. 항원을 검출하기 위하여 배양이나 혈청학적인 검사를 할 수도 있으나 진단에 시간이 걸린다. 또다른 기술로서 검체 내에 특정 병원체이 DNA를 찾기 위하여 중합효소연쇄반응(PCR)을 사용하는 방법이 있다.

인체에 대한 일반적인 병원체들

통상적으로 환자에서 많이 찾아볼 수 있는 병원체로서는 바이러스와 그람 양성 장구균, 연쇄상 구균 그리고 포도상 구균이 있으며 장내에 기생하는 그람 음성 세균들로서는 Escheria coli, Bacteroides, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas species 등이 있다(표 33-1 참조). 이러한 미생물들은 통상적으로 환자와 직접 접촉하거나 오염된 손, 음식, 물 또는 다른 물체 등에 의하여 전염된다.
기회성 감염을 일으키는 미생물들은 통상적으로 사람이나 주변환경에 존재하는 균총들로서 병원성이 없다. 그러나 이들은 숙주의 방어 기전이 손상되어 있는 경우에는 병원체로 작용할 수 있다. 이러한 기회성 감염은 중증 화상이나 암환자 그리고 경정맥 기구나 도뇨관이 설치되어 있는 환자 또는 항생제나 부신피질호르몬 치료를 받고 있는 환자에서 잘 발생할 수 있다. 악물에 저항성인 미생물에 의하여 발생되는 세균성 기회감염은 매우 심각해서 생명이 위협을 받을 수도 있다. 특히 Candida albicans와 같은 진균류의 경우 혈류나 복부 농양과 같은 심부 조직의 감염은 치명적일 수도 있다. 신장이나 심장의 기능에 장애가 있는 환자나 또는 골수 이식을 받은 환자의 경우에 바이러스 감염은 치명적인 폐렴으로 발전할 수도 있다.

지역사회내의 감염과 원내 감염

감염은 종종 지역사회내의 감염과 원내 감염으로 나눠 지기도 한다. 이들 두집단에서는 미생물의 환경이 다르므로 이들 두 종류의 감염은 서로 다른 병인론적인 특성이 있어서 각기 다른 항균제로 치료하여야 한다. 일반적으로 지역사회 내에서의 감염은 예후가 좋아서 보다 빨리 치료가 된다. 이에 비하여 원내 감염은 약제에 내성인 미생물에 의하여 유발되거나 또는 어떤 질병에 대한 저항성이 상실된 경우에 일어나므로 병의 경과가 중해서 치료가 어려운 경우가 많다. 포도상 구균, Pseudomonas, 그리고 Proteus 균중 약제내생인 균주가 원내 감염을 주로 일으킨다.

항생제 내성인 미생물들

지역사회내의 감염과 원내 감염 모두에서 항생제에 내성인 균주의 발생이 점차 증가하는 것이 공중 보건에 있어서 중요한 문제로 대두되고 있다(표 33-2 참조). 약제내성균주는 대부분의 사람의 병원체에서 발생하고 있다. 이러한 약제내성균주에 감염되는 경우에 보다 독성이 강하고 비싼 약물이 치료에필요하며 입원 기간도 길어지고 사망률도 증가한다.
약제내성균주의 출현은 항생제에서 정상균총이 감수성이거나 약물이나 면역억제제에 의하여 인체의 방어기전이 손상되어 있는 경우에 증가하게 된다. 이들 내성균주는 항생제 치료 중이거나 치료 후에 나타날 수 있다. 이와 관련된 유발인자로는 다음과 같은 것이 있다.
1. 광범위 항생제의 남용: 항생제는 치료를 위하여 처방된 세균들뿐만 아니라 일과성의 미생물이나 다른 병원체 또는 정상균총에 대하여서도 영향을 미친다. 만일 정상균총이 억제되는 경우에 약제 내성 균주는 성장에 필요한 공간과 영양분을 점유할 수 있게 되어서 이들은 곧 가장 세력이 우세한 집단이 된다. 그 결과 동일한 숙주에서 중복감염을 일으키거나 다른 숙주나 또는 다른 세균에게도 약제내성을 전달하게 된다. 게다가 이러한 약제 내성은 기본 구조가 동일한 유사한 약물에 대하여서도 교차내성을 유발한다.
2. 감염에 대한 치료를 도중에 중단하거나 불충분한 양의 항균제를 사용하는 경우: 환자들은 증세가 완화되거나 또는 증상이 사라지면 종종 약물의 복용을 중단하는 경우가 많다. 이러한 경우에 감수성인 균주는 사라지나 내성인 균주는 여전히 잔류할 수 있게 된다.
3. 세균의 유형: 그람 음성과 양성 세균 모두 약제내성균주가 증가하고 있다. 약제내성을 가지고 있는 중요한 그람양성 세균은 포도상구균, 연쇄상구균과 장구균이 있다. 약제내성이 잘 나타나는 중요한 그람음성 세균은 Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter 그리고 Acenetobacter 종이 있다. 이러한 미생물들은 선천적으로 항균제가 세균에 침투하는데 저항할 수 있으며 후천적으로 다양한 기전을 획득하고 있다. 이중 하나의 기전으로 외측 세포막에 개구부가 있어서 항생제의 투과를 조절할 수 있다. 녹농균은 대장균에 비하여 이 개구부에서의 약물의 투과가 어렵기 때문에 보다 더 다양한 항생제에 대하여 내성을 나타낸다.
4. 감염의 유형: 섬유성낭종을 포함한 하부 기관지가 감염이나 골수염은 비교적 치료에 잘 반응하지 않는다.
5. 숙주의 상태: 영양이 결핍된 상태나 중증 환자 그리고 면역이 억제된 상태의 환자와 인공 호흡기를 달고 있는 환자들은 약제 내성균을 포함한 병원균에 의하여 쉽게 감염병에 이환될 수 있다.
6. 병원의 규모와 상태: 내성균주는 특히 집중 치료실이나 대학 병원급에서 잘 발생할 수 있는데 이곳에는 심각한 중증의 환자들이 광범위한 항생제 치료를 종종 받기 때문이다. 그러므로 이처럼 항상 항생제에 노출되어 있는 상태에서는 미생물들이 생존을 위하여 내성을 획득하도록 강한 압력을 받고 있다.

내성 균주나 항생제에 대한 내성의 발생은 지리적인 위치나 공동체 그리고 특정 항생제를 잘 사용하는 병원들에 따라서 다양하게 나타날 수 있다. 공공의 입장에서 볼 때 중요한 내성 균주들은 페니실린에 저항성인 폐렴구균, 메티실린에 저항성인 포도상구균과 staphylococcus epidermidis 그리고 반코마이신에 저항성인 장구균과 multidrug-resistant tuberculosis균이 있다. 실제로 이들 미생물들은 다양한 항생제에 대하여 내성을 가지고 있다. 바이러스나 진균들도 항생제에 대항여 내성을 가질 수 있다.

세균들이 약제 내성을 가지는 기전

세균들은 약제 내성을 획득하기 위하여 다음과 같은 다양한 방법들을 발전시켰다.
·약물을 불활성화시키는 효소를 생성. 예를 들어서 세균의 β-lactamase는 penicillins나 cephalosporins의 β-lactam ring을 열어서 화학 구조를 바꾸고 세균의 세포벽에 존재하 는 penicilline-binging proteins라는 표적에 약물이 결합하는 것을 억제하게 된다.
·세균은 항생제의 표적부위를 변화시키거나 유전정보를 바꾸는 돌연변이를 일으켜서 새로
운 표적 물질을 생산한다. 그 결과 결합부위가 변화하여 세균의 항생제에 대한 감수성이 감소한다.
·항생제의 활성을 우회하기 위하여 대사경로를 수정하기.
·약물의 침투를 막기 위하여 세포벽의 porins를 수정하기.
·약물을 세포밖으로 퍼낼 수 있는 능력을 획득하기. 외부 물질을 제거하기 위하여 다양한
체계가 개발된다.
·미생물 사이에서 DNA나 plasmid와 같은 유전물질을 교환하기. 미생물들 간에는 다른 종
이나 다른 유형의 세균들에 대해서도 항생제에 대한 내성을 퍼뜨리기 위하여 효율적으로 그들의 유전물질을 교환하는 기전이 존재한다. 그러므로 새로운 항생제가 사용될 경우에 내성은 재빨리 생성되며 여러 다른 세균들로 퍼져 나간다.

인체의 방어기전

인체가 감염되는데는 미생물의 수와 독성이 결정적이기는 하지만 또 다른 요소로서 인체의 미생물에 대한 방어기전이 중요한 요소로서 작용한다.
인체의 중요한 방어기전으로는 온전한 피부와 점막, 다양한 항균 물질의 분비, 기계적인 운동, 탐식세포들 그리고 면역 반응과 염증 작용에 관여하는 체계가 있다. 피부는 외부 물질의 침투를 억제하며 피부에서의 분비 물질과 정상균총은 병원체의 성장을 억제한다. 위산이나 점액과 같은 같은 소화기, 호흡기, 비뇨기 관에서의 분비물질은 미생물을 죽이거나 포획하여서 성장을 억제하게 된다. 기침이나 연하 그리고 연동 운동은 섬모 운동이 하는 것처럼 외부 물질이나 병원체를 제거하거나 점액 속에 밀어넣는다. 여러 기관이나 조직에 존재하는 탐식 세포들은 병원체와 세포 부스러기를 탐식하여 소화시킨다. 면역계는 림프구와 항체를 생산한다. 염증 반응은 미생물, 이물질, 화학물질 또는 물리적인 자극에 의하여 유발된 조직 손상에 대한 인체의 반응이다. 염증 반응에 의하여 유해한 물질은 국소적으로 제한되며 파괴되거나 희석되거나 또는 제거되어서 조직이 치유된다.
다음과 같은 많은 인자들이 병원체에 의하여 감염이 유발되도록 인체의 방어기전을 손상시킨다.
·외상, 염증, 개방창 또는 진단이나 치료 목적으로 삽입된 보철 기구, 튜브, 그리고 도뇨관 등에 의한 피부나 점막의 손상
·혈류 전달의 장애
·중성구감소증이나 다른 혈액 질환
·영양실조
·불결한 개인위생
·항균제에 의한 정상균총의 억제
·면역억제제, 세포독성 항암제, 그리고 부신 피질 호르몬에 의한 면역계와 염증반응의 억제
·당뇨병 등의 만성질한
·고령

항감염제(anti-infective)의 특성

용어와 개념들

항감염제(anti-infective)와 항균물질(antimicrobial)은 항균제(antibacterial), 항바이러스제제(antiviral) 그리고 항진균제(antifungal)를 포함하며 항균제(antibacterial)나 항생제(antibiotic)는 통상적으로 세균 감염을 치료하는 약물에 대하여서만 사용된다.
그리고 항균제에서 광범위(broad spectrum)라고 하는 것은 여러 종류의 미생물에 대하요 효과가 있다는 뜻이며 이와 반대로 narrow spectrum은 몇 종류의 미생물에 대하여서만 효과가 있을 때 사용된다. 항균제의 작용에 대한 기술로서 세균을 죽이는 살균제(bactericidal)와 세균의 성장만을 억제하는 정균제(bacteriostatic)가 있다. 항균제가 살균제로 작용하는지 정균제로 작용하는지는 감염부위에서의 약물농도의 농도와 항생제에 대한 세균의 감수성에 의하여 결정된다. 정균제에 의한 치료의 성공 여부는 성장이 억제된 세균을 제거하는 인체의 면역 체계의 능력과 충분한 치료기간에 의하여 결정된다. 감염 상태가 심하거나 면역기능에 장애가 있는 환자에 대해서는 살균제를 사용하는 것이 바람직하다.

작용기전

대부분의 항생제들은 세포벽에 있는 특정한 표적에 작용한다(그림 33-1). 단백질이나 핵산과 같이 세균의 특정 구조물에는 항생제가 작용하는 표적이 될 수있다. 항생제가 작용하는 기전은 다음과 같다.
1. 세포벽의 합성을 억제하거나 세포벽을 파괴를 하는 효소를 활성화시킴(penicillins, cephalosporins, vancomycin)
2. 세균의 단백질 합성을 억제하거나 비정상적인 단백질이 합성되게 함(aminoglycosides, clidamycin, erythromycin, tetracyclines). 이 약물들은 단백질을 합성하는 리보소옴에 결 합하여 리보소옴의 기능을 영구적으로 손상시킨다.
3. 미생물을 세포막에 대한 손상(antifungals)
4. 미생물의 핵산 합성을 억제(fluoroquinolones, rifampin, anti-acquired immunodeficiency syndrome antivirals)
5. 세포의 대사와 성장을 억제(sulfonamides, trimethoprim)

적응증

항균제는 감염을 치료하거나 예방하기 위하여 사용된다. 그람염색과 A군 연쇄상구균 신속검사를 제외한 대부분의 실험실 검사는 통상 24시간 이상이 걸리되므로 예상되는 병원체에 대한 실험적인 치료를 먼저하게 된다. 일단 미생물이 동정되면 보다 특이적인 약물 치료가 시작된다. 예방적인 항생제의 치료는 다읍과 같은 경우에 필요하다.
1. A군 연쇄상구균 감염에 의하여 류마티스열, 류마티스 심장염 그리고 사구체신염이 발생 할 우려가 있을 때 통상 penicillin이 사용된다.
2. 심장판막증 환자가 치과나 외과 또는 침습적인 치료가 필요한 경우에 세균성심내막염을 예방하기 위한 경우
3. 결핵을 예방하기 위하여 isoniazid가 사용된다.
4. 고령이나 영양결핍 또는 질병이나 약물에 의하여 감염에 대한 저항성이 취약한 환자에 대한 수술전 처치 또는 심장 수술이나 소화기 수술, 일부의 정형외과 수술 또는 장기
이식 수술과 같이 감염이 우려되는 경우
5. 임균, 매독, 클라미디아 감염과 같은 성감염질환에 노출된 경우
6. 성적으로 왕성한 가임 여성의 반복적인 비뇨기 염증,
성교 후 trimethoprim-sulfamethoxazole, cinoxacin 또는 cephalexin을 일회 투여하면 효 과가 좋다.

그림 33-1 세균 세포에 대한 항균제의 작용기전

세균 세포, 세포벽, DNA, 리보소옴

penicillins, cephalosporins, vancomycin은 세포벽의 합성을 억제한다.

fluoroquinolones은 세포 증식에 필요한 효소인 DNA gyrase의 작용을 억제한다.

aminoglycosides, macrolides, tetracyclines, linezolid 그리고 quinupristin/dalfopristin은 리보소옴에 결합하여 필수단백질의 합성을 억제한다.

간호 절차

환자에 대한 평가

감염상태나 잠재적인 감염에 대한 평가

감염에 대한 일반적인 징후나 증상은 비록 동의어로 사용되지는 않지만 염증과 같다. 염증은 어떤 조직 손상에 대한 정상적인 인체의 반응이다. 이에 비하여 감염은 반드시 미생물의 존재가 동반되어야 한다. 미생물에 의한 조직의 손상 즉 감염은 염증을 유발한다. 이에 대한 국소적인 징후는 홍반, 열감, 부종, 그리고 통증이고 전신적인 증상은 발열과 백혈구증가증이다. 특이한 증상의 발현은 감염부위에 따라 달라지고 통상적인 감염 부위는 기관지, 외과적이거나 여타의 원인에 의한 상처 그리고 소화관이다.
·환자 각각에 대하여 감염의 위험요소에 대한 정도를 파악한다.
·원인균에 대한 배양결과를 평가한다.
·적당한 항균제 치료에 대한 감수성 실험 결과를 평가한다.
·약물에 대한 환자의 과민반응이 있는 경우 특정한 징후나 증상을 물어서 파악한다.
·신장과 간장의 기능에 대한 기본적인 평가와 이들 장기에 대한 약물의 치료 효과와 독작 용을 파악하는데 도움이 될 수 있는 다른 요소들을 평가한다.
·약물의 독작용을 증가시킬 수 있는 위험요소가 있는지 평가한다.

진단학적인 간호

·감염과 연관된 피로감
·피로와 관련된 활동의 저하
·항균제 치료와 관련된 설사
·영양의 불균형: 항균제 치료와 관련된 식욕부진, 오심 구토에 의하여 기본적인 수요만큼의
공급이 부족한지의 여부
·감염이나 약물의 독작용에 의한 조직손상의 위험
·약제내성 균주의 출현에 의한 감염의 위험
·감염예방 수단에 대한 사전 지식의 부족에 대한 고려

계획과 목표

·환자는 항균제를 정확하게 수령하도록 한다.
·외래로 통원치료하는 환자는 처방된 기간동안 처방대로 약물을 복용하여야 한다.
·열이 내리거나 백혈구수치가 감소한 것을 경험을 통해서 알고 여타의 감염과 관련된 징후
나 증상을 감지하도록한다.
·환자에 대하여 약물의 치료효과와 독작용을 잘 살핀다.
·잠재적으로 심각한 독작용이 예상될 경우에는 신속하게 대처하여 대책을 세운다.
·예상되는 감염을 예방하기 위한 수단을 강구한다.
·환자를 돌보는 사람에 의한 원내 감염이 일어나지 않도록 주의를 환기시킨다.

처치

·감염병의 전파를 예방하고 최소화하기 위한 처치를 한다.
·자주 손을 깨끗이 씻는다. 이것은 감염을 예방하기 위한 가장 효과적인 수단이다.
·영양, 충분한 수분 섭취, 휴식, 운동 등으로 환자의 방어기전이 원활하게 작용할 수 있도
록 지원한다.
·환자의 피부를 청결하고 젖지 않은 상태로 유지한다. 특히 손, 액와, 서혜부, 회음부는 많 은 미생물이 존재할 수 있다. 또한 피부나 점막이 외상을 받지 않도록 유의한다. 손상된 조직은 감염되기 쉽다.
·환자의 모든 체액과 배설물은 감염상태로 간주한다. B형간염, AIDS, 그리고 다른 병원체 로부터의 감염을 예방하기 위해서는 무엇보다도 이들 물질에 노출될 가능성이 있는 경우 에는 반드시 장갑을 끼고 벗은 후에는 손을 씻도록 한다. 엄격하고 철저한 예방수칙만이 환자와 환자를 돌보는 사람들을 보호할 수 있다.
·사용된 비품이나 장구는 적절하게 격리하여 수거한다.
·호흡기 감염의 전파를 예방하기 위하여 환자들은 기침, 재채기를 하거나 또는 감염자와의
접촉시 반드시 손을 씻고 기침이나 재채기를 할 때는 반드시 입과 코를 화장지로 막고 후 에 종이 봉지에 넣어서 소각한다. 가래는 뱉아야 하는데 삼키면 재감염의 위험이 있다. 인 플루엔자가 유행하는 11월에서 2월까지의 기간에는 가능하면 사람이 많이 모이는 장소를 피한다. 그리고 당뇨병, 심장, 폐장, 신장에 질병을 가진 만성적인 환자와 고령자, 그리고 감염자에게 쉽게 노출될 수 있는 의료계 종사자들은 매년 인플루엔자 백신과 폐렴 백신접 종을 하는 것이 바람직하다.
·환자들의 호흡기 분비물이 축적되지 않도록 하고 이들을 제거하기 위한 노력을 하도록 조 언하고 지도한다. 이러한 노력에는 걷기, 자세바꾸기, 기침, 심호흡 그리고 동기를 유발하 기 위한 폐활량 측정 등이 포함된다. 체내에 축적된 분비물은 세균이 증식하기에 가장 좋 은 배지가 된다.
·환부의 드레싱을 할 때는 무균적인 기술을 사용해야 한다. 무균장갑을 끼기전에 손을 반 드시 씻고 이전의 드레싱은 반드시 방습봉지에 넣어서 버린다.
·포도상구균의 감염이 전파되는 것을 최소화하기 위하여 환부에 상처가 있는 의료인은 상 처가 유합될 때까지 일하지 말아야 한다. 이들은 활동범위가 넓으므로 환자보다 쉽게 세 균을 전파시킬 수 있다. 감염된 환자는 격리시켜야 한다.
·감염된 환자에 대하여서는 체온과 백혈구 수치에 유의한다.
·항균제 치료를 받고 있는 환자의 경우에 수분 섭취가 금지된 경우가 아니면 하루동안 약 3 L의 수분을 섭취하도록 한다. 체액량을 일정하게 유지하면 특히 aminoglycosides에 의 한 독작용을 줄일 수 있다. 한편 경정맥으로 항생제를 투여하는 경우 50-100 ml의 수분이 공급되는데 이때 수분이 과잉으로 공급되지 않도록 유의한다.
·환자가 손을 씻고 수분과 영양을 균형적으로 섭취하며 충분한 휴식을 취하고 분비물을 올 바르게 처리하도록 도와준다. 그 결과 감염이 제거되고 또다른 감염이 억제되며 항감염제
의 효과를 증대시킬 수 있다.
·환자가 항균제를 안전하고 효과적으로 사용할 있도록 도와준다.

평가

·항균제의 사용 설명서에 대한 환자의 호응도를 물어보고 관찰한다.
·약물의 독작용을 관찰한다.
·감염을 예방하기 위한 처치에 대하여 물어보고 관찰한다.

치료 원칙

감염에 대한 치료

치료의 목적은 원인균을 제거하고 환자의 생리학적인 기능을 완전히 회복시키는 것이다. 이것은 다른 약물 치료의 경우, 질병 자체를 치유하기 보다는 환자의 징후와 증상을 경감시키는 것을 주목적으로 하는 것과는 구별된다.

항균제의 합리적인 사용

항균제는 가장 빈번하게 사용되는 약물에 속한다. 감염병으로부터 생명을 구하고 이환 기간과 증상을 경감시키는데 있어서의 항균제에 의한 효과는 이 약물을 광범위하게 사용하는 결과를 초래하여서 항균제가 과용되거나 오·남용되고 있는 것으로 파악되고 있다. 즉 어떤 항생제가 처방될 때 적응증이 아니거나 잘못 선택되었거나 용량, 투여경로, 투약기간이 잘못된 경우가 있을 수 있다. 항생제의 부적절한 사용은 독작용과 약제내성균주 그리고 의료 숫가를 증가시킨다. 게다가 심각한 감염이나 항생제 내성 균에 의한 감염에 사용할 수 있는 약물의 숫자를 감소시킨다.
항균제의 올바른 사용을 위한 지침은 다음과 같다.

1. 사소한 감염이나 바이러스성 감염에서는 광범위 항균제의 사용을 피한다.
2. 항균제는 세균 감염이 진단된 경우나 분명히 의심이 되고 예방적인 사용의 적응증이 있 는 경우에만 사용되어야 한다. 바이러스성 감염에는 이들 약제는 효과가 없고 사용되어
서는 안된다.
3. 다른 임상 증상이나 검사 결과가 감염으로 판명되지 않은 경우에 발열 치료를 위한 항균 제의 사용을 자제한다.
4. 항균제는 미생물의 증식을 억제하기 위한 다양한 예방책, 의학적인 격리, 개인위생, 수술 전 피부나 장세척 등의 처치와 병행해서 사용되어야한다.
5. 임질, 페니실린저항성연쇄상구균, 메티실린저항성포도상구균, vancomycin저항성장구균 그 리고 약제내성결핵균(MDR-TB)과 같은 내성균주에 의한 감염의 경우에는 미국 질병관
리센터(CDC)의 권고를 따른다.
6. 국소적인 약제내성균주에 의한 감염이나 복합감염에 대해서는 감염내과전문의 의사, 간호
사, 약사의 자문을 구한다.

검체의 수집

배양용 검체나 그람 염색용 검체는 첫 번째 투약 전에 채취한다. 최선의 결과를 위해서는 검체는 정확하게 채집되어야 하고 검사실에서 직접 채취해야 한다. 만일 분석이 지연되면 오염원이 원인균보다 더 자랄 수 있다.

약물의 선택

일단 약물의 치료가 필요한 감염으로 진단된 경우에는 항균제의 선택에는 다양한 요인이 작용할 수 있다.

초기 경험적인 치료
대체로 원인균에 대한 검사 결과가 나오려면 48-72 시간이 소요되므로 의사는 효과가 있을 것으로 생각되는 약물을 먼저 처방한다. 이러한 경험적인 치료는 가장 가능성이 있는 병원체에 대하여 알려져 있는 지식과 환자의 진후와 증상 그리고 외관상 나타나는 감염부위를 고려해서 시행한다. 하나의 광범위 항생제나 병용요법이 종종 사용된다.

검체 배양과 감수성검사를 해서 치료자는 약물을 특정 원인균에 맞출 수 있다. 배양으로 원인균을 동정할 수 있고 감수성검사로 그 세균에 유효한 약물을 찾아낼 수 있다. 이러한 검사는 그람음성균에서는 약제내성균주가 잘 발생하므로 특히 중요하다. 그러나 그람양성균도 점차 약제내성균주의 출현이 증가하고 있다. 감수성검사의 결과에 따라 특정한 약물에 감수성(S)인지 저항성(R)인지가 밝혀진다. 감수성에 대한 하나의 지표로서 최소발육저지농도(minimum inhibitory concentration, MIC)가 있다. MIC는 미생물의 성장억제를 관찰할 수 있는 항생제의 최소 농도이다. 저농도나 중간농도의 항생제에 감수성인 미생물은 통상적인 용량의 항새제에서 찾아낼 수 있다. 약물이 효과를 나타내려면 혈청이나 조직에서 일정 기간 동안 그 미생물의 MIC 이상의 농도가 유지되어야 한다. 이때 농도와 치료 기간은 약물의 특성과 미생물의 종에 따라 달라진다. penicillins이나 cephalosporins 같은 β-lactam 제제는 약물의 투여 간격 사이에 항상 MIC 이상의 농도가 유지되어야 한다. gentamicin과 같은 aminoglycosides는 투여 간격 사이에 항상 MIC 이상이 될 필요가 없다.

(환자교육 지침)

(( 일반적인 고려

·환자의 분비물이나 배설물에 노출된 후 식사나 음식을 준비하는 경우에는 철저하게 손을 씻을 것. 이것은 감염의 전파를 억제할 수 있는 가장 효과적인 방법이다.
·균형잡힌 식사와 수분 섭취, 휴식, 운동은 약물의 치료효과를 증강시킨다.
·처방된 항균제는 모두 복용할 것. 증상이 완화된다고 해서 중도에 투약을 중단하지 말 것.
이 경우에 증상은 다시 나타나고 내성균주가 생기며 치료는 더욱 어려워진다.
·이전의 질병 치료에 사용하다 남은 항균제를 복용하지 말 것. 대부분 이경우에 남은 약의 량이 충분하지 않으므로 이득보다는 해가 될 수 있다.
·현재 복용하고 있는 약물이 있는 경우에 반드시 처방 의사에게 말할 것. 약물간의 상호작 용이 나타날 수 있으므로 처방을 수정해야 할지도 모른다.
·약물에 대한 알러지가 있는 경우에 반드시 의료 종사자에게 보고하고 모든 allergens을
기록한 의학적인 인식표를 패용한다.
·ampicillin, nitrofurantoin, penicillin V, sulfonamides 그리고 tetracyclines와 같은 항생제 들은 estrogens나 경구피임약의 효과를 떨어뜨릴 수 있다. 이러한 약물을 복용하고 있는 여성은 또다른 피임 수단을 강구해야 한다. 혈중 estrogen의 농도가 떨어질 경우에 생리 시기가 아닐 때 자궁출혈(breakthrough bleeding)이 나타날 수 있다.

스스로 투약을 하는 경우

·약물의 복용설명서가 달리 되어있더라도 일정한 시간 간격으로 복용하는 경우 혈중농도가 일정하게 유지되는 장점이 있다.
·항균제는 식전 1시간 전이나 식후 2시간 후의 공복에 복용할 것. 음식물은 약물의 흡수와 효과를 떨어뜨릴 수 있다. 만일 투약에 의하여 오심이나 구토가 견딜 수 없다면 약간의 음식을 같이 섭취한다.
·물약은 모두 냉장 보관할 것. 유효기간을 확인하고 지난 것은 버릴 것. 냉장 보관으로 이
들 제제를 일시적인 기간 동안만이라도 안정되고 효과적으로 보관할 수 있다.
·처방된 항균제를 복용후 나타난 오심, 구토, 설사, 피부발적, 증상의 재발, 또는 발열, 기 침, 구내염, 배농등의 새로운 감염 징후는 반드시 보고할 것. 이들은 약물의 독작용, 약효 의 결여 또는 또다른 감염을 시사하고 있다. 이러한 경우에 치료에 대한 평가를 다시 해 서 치료약물을 수정해야 한다. ))


aminoglycosides에 짧은 기간 동안 노출된 미생물은 이후 상당 기간 동안 미생물의 성장이 억제되는 postantibiotic effect라는 특성이 aminoglycosides에는 존재한다. 일부의 연구에서는 하루에 일회만 aminoglycosides를 투여하는 것이 여러번 투여하는 것보다 신독성이 줄고 보다 효과적이라고 밝히고 있다. 내성균주는 MIC가 높아서 대용량으로 약물을 투여하는 경우에도 이보다 더 높은 농도가 필요할 수도 있다. 어떤 경우, 최소살균농도(minimum bactericidal concentration, MBC)가 보고되기도 하는데 이때의 농도는 특정 항생제의 존재하에서 어떤 미생물의 성장도 존재하지 않을 때의 최소농도를 의미한다. 이러한 MBC는 면역기능에 장애가 있는 환자에서 특히 중요하다.
환자에 대한 항균제의 치료 결과는 그 미생물에 대한 MIC와 항상 일치해서 나타나지는 않는다. 그러므로 약물의 감수성검사 결과는 다음과 같은 감염부위, 약물의 특성 그리고 환자의 임상상태를 감안하여 적용하여야 한다.

지역사회 내에서 약제에 대한 내성의 유형에 대한 정보
이러한 유형은 끊임없이 변화하므로 지속적인 노력이 요구된다. 녹농균은 많은 항생제에 저항성이다. 이균주는 gentamicin에 저항성이나 amikacin, ceftazidime, imipenem 그리고 aztreonam에 감수성이다. 일부의 그람 음성균은 aminoglycosides, 3세대 cephalosporins 그리고 aztreonam에 점차 저항성으로 바뀌고 있다. 그러나 imipenem에는 감수성이다.

특정 인체조직에 잘 감염되는 미생물에 대한 지식
예를 들면 비뇨기 감염은 종종 대장균에 의하여 유발되므로 이 세균을 제거하는 약물이 효과적이다.

감염된 조직으로 투과될 수 있는 약물의 능력
여러 종류의 항균제가 뇨로 배설되므로 비뇨기 감염 치료에 사용될 수 있다. 그러나 뇌, 안구, 담낭, 전립선의 감염에서 쓸수 있는 약물은 이들 조직으로 치료 농도의 약물이 도달할 수 있는 약들로 사용이 제한된다.

약물의 독성과 위험에 대한 이득의 비
대체로 독작용이 적은 약물이 항상 사용되나 심각한 중증의 감염에서는 보다 독성이 강한 약물이 필요할지도 모른다.

약물의 비용
기존의 저가의 약물이 합리적인 선택의 기준에 합당하다면 보다 고가의 약물보다는 이 약을 사용하는 것이 바람직할 것이다. 병원과 요양소에서는 약물의 구입 비용뿐만 아니라 약물의 준비와 투약과 관련된 개인적인 비용에 대해서도 고려해야 한다.

항생제의 병용요법

항균제는 종종 병용요법을 사용하게 되는데 이러한 병용요법의 적응증은 다음과 같다.
·복부나 골반 감염처럼 다양한 세균에 노출된 경우
·여러 종류의 미생물에 의하여 유발되는 원내 감염
·녹농규에 대하여 aminoglycosides와 antipseudomonal penicillin을 병용하는 것처럼 중증의 감염에서는 병합요법이 약물간에 서로 상승작용을 한다.
·결핵처럼 단일요법을 사용하는 경우 내성균주가 출현할 위험이 있을 때, 비록 내성균주의 발생을 막기 위하여 병용요법을 사용하기는 하지만 결핵은 병용요법만이 유일하게 효과적 인 치료법이 될 수 있다.
·면역기능이 억제된 환자에서 발열이나 감염의 징후가 나타날 때 항균제, 항바이러스제제 그리고 항진균제의 병합요법이 필요할 수도 있다.

투여 용량

투여용량(투여 횟수와 투여량)은 원인균과 선택된 약물의 특성, 환자의 체중 그리고 감염의 정도와 유형, 인체에서 약물을 이용하거나 배설할 수 있는 능력 등의 환자의 상황에 따라서 개별화되어야 한다. 예를 들어서 녹농균처럼 저항성인 미생물과 뇌막염처럼 약물이 도달하기 어려운 부위의 감염에 대하여서는 투여량을 증가시켜야 한다. 만일 환자의 신장 기능이나 약물의 배설기능에 장애가 있는 경우에는 투여량을 감량시켜야 한다.

투여 경로

투여 기간은 일회에서 일년에 달하기까지 약물을 사용하는 경우에 따라 다양하다. 대부분의 급성 감염의 경우에는 평균 7-10 일 정도이거나 환자의 발열과 증상이 소멸되는 48-72 시간 정도가 된다.

약물의 술전 사용

외과 수술전 감염을 예방하기 위하여 절개하기 2시간 전에 통상 일 회 항균제를 투여한다. 그러면 수술 중 조직에는 충분한 양의 약물농도가 유지된다. 만일 오염된 경우에는 감염에 대하여 환자를 치료하여야 한다. 약물의 선택은 수술 부위에 가장 잘 감염될 수 있는 병원체에 따라 달라진다. 피부를 절개하는 대부분의 수술에서는 S. aureus나 Streptococcus 종을 제거하기 위하여 1세대 cephalosporin인 cefazolin(Kefzol)을 많이 사용한다. 수술이 길어지거나 보철물질을 삽입하거나 오염된 부위를 수술하는 경우에는 반복적인 투여를 하게 된다. 오염된 부위의 수술이나 외상에 의한 상처 그리고 장파열의 경우에는 수술후에도 항균제의 치료가 필요하다.

아동에 대한 항균제의 사용

병원과 외래에서 호흡기 감염과 중이염 그리고 다른 감염에서 항균제가 사용된다. 소아에 대한 항균제 치료의 일반원칙이 적용되며 그 외의 지침은 다음과 같다.

1. penicillins와 cephalosporins는 대부분 안전한 것으로 간주된다. 그러나 신생아에서는 아 직 신장의 기능이 미숙하여서 배설이 느리므로 주의해서 사용하여야 하며 나이에 따라 적당량을 사용한다. 다른 부류의 약물들과 마찬가지로 12세 이하의 어린이에 대하여서는 많은 penicillins와 cephalosporins의 사용이 미국의 FDA에서 승인받지 못했다. 그러나 소아과 전문의들은 어린이들에게 이들 약물의 사용이 점차 증가 추세라고 언급하고 있 다.
2. erythromycin, 경구용 azithromycin (Zithromax)와 Clarithromycin (Biaxin)은 안전하다. Dirithromycin (Dynabac)은 12세 이하의 어린이에 대하여서 FDA의 사용승인을 받지 못 했다.
3. gentamicin과 간은 aminoglycosides는 신독성과 이독성을 유발할 수 있다. 특히 신생아는
신장의 기능이 미숙하므로 매우 위험하다.
4. tetracyclines는 8세 이하의 어린이들에게는 뼈와 이에 탈색을 초래하므로 사용하여서는 안된다.
5. 신생아와 유아에게 clindamycin (Cleocin)을 사용하는 경우에는 간장과 신장 기능을 검사 해야 한다.
6. ciprofloxacin (Cipro)과 같은 fluoroquinolones는 어린 동물들에게 투여한 결과 체중이 실 리는 관절이 손상되므로 18세 이하의 어린이에게는 사용이 금지된다. 그러나 내성균에 대한 유일한 치료제인 경우에 이 약물의 처방을 고려할 수 있다.
7. trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim)은 비뇨기 감염과 중이염 치료제로 사용된다. 그 러나 지난 수년 동안 내성균주의 출현으로 일차적인 치료제로서의 효용은 감소하고 있
다.


고령환자에 대한 항균제의 사용

항균제는 고령 환자에 대해서도 감염을 치료하기 위하여 흔히 사용된다. 노인에 대한 항균제 치료의 일반원칙이 적용되며 그 외의 지침은 다음과 같다.

1. penicillins는 통상적으로 안전하다. 그러나 penicillin G에는 백만 단위당 1.7 mEq의 칼륨 이 존재하므로 경정맥으로 고용량 투여시 고칼륨혈증이 올 수 있다. 그리고 ticarcillin (Ticar)에는 약물 1 g당 5.6 mEq의 나트륨이 존재하므로 경정맥으로 고용량 투여시 고나 트륨혈증이 올 수 있다. 이러한 증상은 신장 기능이 손상된 경우 보다 빈발할 수 있다.
2. cefazolin과 같은 cephalosporins는 안전하나 다른 신독성이 있는 약물과 동시에 복용시 신장 기능을 악화시킬 수 있다. 신장 기능이 손상된 경우에 모든 cephalosporins의 투여 는 감량하여야 한다.
3. erythromycin과 같은 Macrolides는 통상적으로 안전하다. 그러나 신장 기능에 심각한 장 애가 있는 경우 clarithromycin의 투여는 감량하여야 한다.
4. gentamicin과 같은 aminoglycosides는 원인균에 유효한 보다 경한 독성의 항균제가 존재 할 경우에 신장 기능이 손상된 환자에게 사용하여서는 안된다. 고령의 환자에서는 특히 신독성과 이독성이 잘 발생할 수 있다.
5. clindamycin은 설사를 유발할 수 있으므로 소화기 환자 특히 대장염 환자에게는 사용할 경우 매우 주의하여야 한다.
6. Bactrim이나 Septra 같은 trimethoprim/sulfamethoxazole은 고령의 환자에 부작용이 발생 할 위험이 증가하며 특히 간장이나 신장 기능에 장애가 있는 경우에 유의한다. 심각한 피부 반응이나 골수기능의 억제가 가장 흔히 나타난다.
7. doxycycline을 제외한 tetracyclines과 nitrofurantoin (Macredantin)은 원인균에 유효한 보 다 경한 독성의 항균제가 존재할 경우에 신장 기능이 손상된 환자에게 사용하여서 는 안된다.

신장 기능이 손상된 환자에 대한 항균제의 사용

신장 기능이 손상된 환자에게 항균제를 사용할 때는 매우 주의해서 관찰하여야 한다. 많은 약물들이 주로 신장으로 배설되고 일부의 약물들은 신독성을 가지고 있어서 신장을 손상시키게 된다. 또한 신장 기능이 손상된 경우에는 약물이 체내에 축적되어서 독작용을 나타낼 수 있다. 그러므로 일부의 약물들은 감량하여야 한다. 이때 용량은 크레아티닌 제거율(CrCl)을 근거로 산출한다. aminoglycosides나 vancomycin과 같은 약물은 혈청의 약물 농도를 근거로 용량을 개별화한다.
CrCl을 산출하는데는 성인 남자의 경우 아래의 수식이 이용된다.

CrCl = ［(140-age) x weight (kg)］/ ［72 x Ccr (㎎/㎗)］ (mL/min)

Ccr: 혈청 creatinine 농도
성인 여성의 creatinine clearance (CrCl)은 성인 남자의 85%로 계산한다.
투여용량은 투여시 마다 점차 감량하거나 투여간격을 늘리는 방법이 있고 두 가지 모두를 사용할 수도 있다. 항감염제는 신장기능 장애와 관련하여 다음과 같은 범주로 나눌 수 있다.
1. 만일 감염균이 예를 들어서 doxycycline이나 flucytosine에는 반응하지 않고
tetracyclines과 같은 특정 약물에만 반응하는 경우가 아니한 심각한 신부전 환자(ie,
CrCl〈 15-30 mL/min)에게 tetracyclines을 투여해서는 안된다.
2. 신부전을 악화시킬 수 있는 약물은 다른 안전한 약물을 쓸 수 있는 경우에는 사용하지 말 것. 만일 사용해야 한다면 용량을 신중하게 조절하고 환자의 신기능과 약물에 의한 독작용이 발생하는지를 면밀히 관찰해야 한다. 이러한 부류의 약물들로서는 aminoglycosides, amphotericin B 그리고 fluoroqunolones가 있다. aminoglycosides는 혈청 농도를 관찰하는 것이 바람직하다.
3. 심각한 신부전 환자에서 용량을 감량시켜야 하는 약물들로서는 penicillin G, ampicillin, 대부분의 cephalosporins, fluoroqunolones 그리고 trimethoprim/sulfamethoxazole이 있다.
4. 용량의 조절을 하지 않아도 무방한 약물들로서는 chloramphenicol, clindamycin,
dicloxacillin, doxycycline, erythromycin, isoniazid, nafcillin 그리고 rifampin이 있다.

급성 또는 만성 신부전환자 중에서 혈액투석이나 복막투석을 하고 있는 환자의 경우에 추가적으로 중요한 요소가 있는데 일부의 약들은 투석에 의하여 제거되므로 투석 중이거나 투석이 끝난 후에는 추가적인 투여가 필요하다. 급성신부전 환자로서 연속적인 인공신장요법 치료(CRRT)를 받는 경우에도 투여량의 조절이 필요하다. 일반적으로 CRRT는 혈액투석이나 복막투석보다 약물의 제거가 더 잘된다.

간장 기능 장애 환자에 대한 항균제의 사용

간장 기능 장애 환자에 대한 항균제의 사용에 대하여서는 충분한 연구가 되어 있지 않다. cefoperazone, chloramphenicol, clindamycin, erythromycin과 같은 약물은 간장에서 대사되므로 심각한 간기능부전 환자에게는 투여량을 감량시켜야 한다. 일부의 fluoroqunolones, tetracycline, isoniazid 그리고 rifampin과 같은 약물들은 간장의 효소 수치의 증가나 간독성과 관련이 있다. 검사실 소견은 고위험군 환자들을 치료하는데 도움이 될 수 있다.
penicillins와 다른 β-lactam 약물은 좀처럼 황달, 간염 그리고 간부전을 일으키지 않는다. 그러나 amoxicillin/clavulanate (Augmentin) 병합용법의 경우에 급성간손상이 보고된 바 있으며 ticarcillin/clavulanate (Timentin) 병합용법의 경우에 담즙정체성 황달이 보고되었다.
clavulanate는 간독성의 원인이 된다. 그러므로 이들 약물에 의하여 담즙정체성 황달이나 간부전이 유발된다면 사용해서는 안되고 간기능이 손상된 환자에게는 매우 조심해서 사용하여야 한다.
일부의 fluoroqunolones는 간장 효소의 이상을 초래하며 간염이나 간기능 손상, 간부전과 같은 간독성을 초래할 수 있다. 간기능의 손상이 염려되는 환자에서 이 약물은 매우 조심해서 사용하여야 한다. 그리고 황달이나 간부전이 의심되면 곧바로 투약을 중단하여야 한다. 만일 꼭 trovafloxacin을 사용해야 한다면 FDA의 권고를 꼭 준수해야 한다.

집중치료실 환자에 대한 항균제의 사용.

집중치료실에서 항균제는 빈번하게 사용되고 있다. 많은 환자들은 여러 장기의 기능 부전을 가지고 있으며 급성 질병이나 수술, 외상 그리고 화상 등에 의한 손상과 만성적인 질병이 중복되어 있는 경우가 많다. 그 결과 일반적인 환자들에 비하여 집중치료실의 환자들에 대한 항균제 치료는 보다 적극적이고 복합적이며 고가의 약물들이 사용된다. 게다가 중환자들의 치료에 있어서는 혈중 약물 농도의 측정과 조절이 환자의 생리적인 상태에 따라 수시로 조정되어야 한다. 그리고 약물의 농도는 흔히 4-5회의 투여 후 즉 항정상태의 농도를 측정한다.
집중치료실의 환자들은 그들의 질병이 중증이고 장기간 입원하며 항균치료를 많이 받게 되므로 원내 감염에 의한 폐렴에 걸릴 위험이 높다. 가장 위험한 요소는 인공 호흡기인데 이로 이하여 상기도로부터 하부 조직으로의 미생물의 이동을 억제하는 기도의 방어작용을 세균이 피해갈 수 있기 때문이다. 원내 감염에 의한 폐렴에 동반되는 미생물로서 S. aureus 와 그람음성 간균들이 있다. 세균성 폐렴은 검사실의 결과가 나오기 전까지는 통상적으로 광범위 항생제를 사용한다. 항균제는 내성균주의 유형이 빈번하게 변하므로 선택이 어렵다.

가정에서의 환자 치료

감염병은 모든 연령층에서 가장 널리 발생하는 질병이므로 환자들은 스스로 또는 가족들에 의하여 항균제를 투약할 수 있다. 만일 자택 치료 간호사가 있다면 가족들이 어떻게 투약을 하고 액상의 항균제를 보관하고 정량하는가에 대한 지도와 환자를 돌보는 방법과 주변 사람들을 감염으로 보호하는 방법등을 가르쳐야 한다.
일반적인 감염통제 지침은 자주 그리고 철저하게 세수할 것과 필요시 장갑을 사용하여야 하고 환자로부터 나온 피, 분뇨, 가래, 구토물, 상처로부터의 누출물을 올바르게 취급하고 처리하는 것이 포함된다.
점차로 경정맥용 항균제도 가정에서 투약되고 있다. 2-3일 정도의 경정맥용 항균제 치료는 자택에서 할 수 있다. 장기간에 걸친 경정맥용 항균제 치료가 필요한 질병으로서는 심내막염, 골수염 그리고 수술부위의 감염 등이 있다. 그리고 이러한 치료를 위해서는 다양한 인력과 기관이 필요하게 되는데 첫째, 환자와 가족은 기꺼이 치료의 일부분을 감당할 수 있어야 하고 설비에 필요한 공간을 마련해야 하며 둘째, 약물의 준비 공급 투약에 필요한 설비가 갖추어져야 한다, 일부의 지역에서는 설비회사에 고용된 간호사가 IV infusion pump를 준비하고 사용하는 방법을 도와 주기도 한다. 약물은 그 지역의 약국으로부터 투약에 바로 쓸 수 있도록 투약단위로 포장된 형태로 공급된다.
자택 치료 간호사는 환자와 간병인이 어떻게 투약을 하고 약물을 보관하고, 주사 부위와 감염 상태를 관찰하고, 문제를 해결하며 환자의 반응을 보고하는 방법등을 가르쳐야 한다. 또한 때때로 간헐적인 약물의 투약과 지속적인 투약 또는 환자의 투약 경로가 말초인지 중심정맥인지 등에 따라 특별한 책무가 부과될 수도 있다. 가족들에게는 상세한 지침과 비상시 연락할 자택 치료 간호사, 약국 그리고 설비 공급회사의 전화번호가 주어져야 한다.

항균제 치료와 관련된 간호 활동

간호활동 이론적 근거와 설명

1. 정확하게 투약할 것
a. 일정한 시간 간격으로 계획을 세울 것. 혈중 치료농도를 유지하기 위하여

b. 경구용 항균제는 식전 1시간 전 또는 음식과의 결합이나 위산에 의한
식후 2시간 후인 공복 상태에 줄 것. 불활성화를 줄이기 위하여

c. 분말 상태의 약물을 액상으로 만들 일부의 항균제들은 액상에서 불안정하므로
경우 지침에 따라서 섞고 보관할 것. 분말 형태로 판매된다. 섞을 때 적정량의
유효기간을 확인할 것. 희석액을 넣어야 정확한 농도가 된다.
비경구용 약물은 통상적으로 약국에서 조제된 다. 대부분의 용액은 안정성을 오래 유지하기 위하여 냉장보관이 필요하다. 유효기간이 지 난 약물은 분해되었을 수 있으므로 버린다.

d. 비경구용 항균제 용액은 하나씩 투약할 화학적이거나 물리적으로 친화성이 없는 약물
것. 하나의 주사기나 용액에 두 가지 들 간에 침전되거나 약물의 활성이 상실될 수 이상의 약물을 섞지 말것. 있다.

e. 근육주사를 하는 경우에 대퇴근과 같은 조직에 대한 자극을 감소시키기 위하여
커다란 근육에 깊이 주사하고 주사부위를
문질러 준다.

f. 정맥주사를 하는 경우에 수액을 희석액으 대부분의 정맥주사용 항균제는 점적식으로
로 사용하고 정맥에 직접 서서히 주사하고 주사될 수 있으며 이 경우에 50-100 ml의
주사가 끝난 후 정맥주사용 관 내부를 10 수액으로 희석시켜서 사용할 수 있다.
ml 정도의 수액으로 세척하고 30-60분 후에 희석시켜서 서서히 주사하는 경우에 혈관의
다른 약물을를 다시 주사한다. 자극이나 정맥염을 줄일 수 있다.
소아의 경우 약물 농도이나 체액의 과잉을 이 경우 사용한 관을 수액을 흘려서 전량이
예방하기 위하여 각각의 약물에 대한 사용 투약되도록 하고 약물간의 접촉을 막는다.
설명서를 참조한다.


2. 치료효과에 대한 관찰

a. 국소감염인 경우에 발적, 부종, 발열과 염증과 감염에 대한 징후와 증상은
통증의 감소를 관찰한다. 통상 항균제 치료 후 약 48 시간이 경과한
후부터 사라지기 시작한다. 감염에 대한 전
b. 전신적인 감염인 경우에는 발열과 백혈구 신적인 증상은 원인에 관계없이 유사하나
수의 감소, 식욕과 기분이 나아졌는지를 국소적인 증상은 감염 의 양상과 부위에 따
관찰한다. 라 다양하다.

c. 창상 감염의 경우 국소적인 염증의 징후
와 배농의 감소를 관찰하고 배액이 농성
에서 장액성으로 맑아지는지를 관찰한다.

d. 호흡기 감염의 경우에 호흡곤란, 기침의
개선 그리고 분비물이 감소되는지를
관찰한다. 분비물은 유색의 점성에서
보다 묽고 흰색으로 바뀔 수 있다.

e. 비뇨기 감염의 경우에 뇨긴급, 빈뇨
그리고 배뇨장애가 개선되는지를
관찰한다. 만일 뇨검사를 한 경우에는
세균과 백혈구 수의 감소를 확인한다.

f. 예방적인 투여인 경우에는 감염의 징후와
증상이 없어야 한다.


3. 약물의 부작용을 관찰한다.

a. 과민반응 이전에 과민반응이 있었거나 알러지,
천식, 건초열의 전력이 있는 경우에
발생할 가능성이 높다.

(1) 아나필락시스- 저혈압, 호흡곤란, 두드러기 과민반응은 모든 항균제에 의하여 유발
혈관부종, 구토, 설사 될수 있으나 페니실린에 의한 빈도가 보 다 높다. 아나필락시스는 경구 투여에서 도 일어날 수는 있으나 대체로 비경구 투여시 잘 발생하며 주사 후 5-30분 내 에 발생한다. 저혈압은 혈관이완과 순환 혈액의 부족으로 유발된다. 호흡곤란은 기관지경련과 후두의 부종으로 유발된 다.

(2) 혈청병-오한, 발열, 혈관염, 전신적인 이것은 지연성 알러지 반응으로 유발되 림프절종대, 관절부종과 염증, 기관지경련과 며 투약 후 1주이상 경과되어서 시작된
두드러기 다. 징후와 증상들은 염증에 의하여 유발된다.

(3) 급성간질성신염(AIN), 혈뇨, 핍뇨, 단백뇨, 급성간질성신염은 penicillins,
농뇨 cephalosporins, aminoglycosides, sulfonamides,
tetracyclines 등의 항균제에 의하여 유 발되는 과민반응으로 여겨진다. 원인 약 물의 투약을 중단하면 증세는 곧바로 사 라진다.

b. 중복감염 중복감염은 일차감염에 대한 항균제를 사용하는 동안에 발생한 새로운 이차감 염으로서 흔히 발생하기 쉽고 종종 약제 내성 포도상구균이나 녹농균 같은 그람 음성 세균 또는 진균 등에 의하여 발생 되므로 잠재적으로 매우 심각한 감염을 유발할 수 있다.
(1) 발열이나 으슷한 느낌의 전신 증상이나 징후의
재발
(2) 새로운 국소 증상이나 징후- 발적, 발열, 부종,
통증, 액루, 기침.
(3) 구내염이나 아구창; 구강점막의 백반; 검거나 진균의 과잉 발육 때문
설태가 낀 혀
(4) 위막성 장염-혈액, 농 그리고 점액성 변을 대부분의 항균제에 의하여 유발될 수는
특징으로 하는 심한 설사 있으나 주로 ampicillin, cephalosporins 그리고 clindamycin에 의하여 동반된다. 이들 항균제는 정상균총을 억제하고 Clostridium difficile의 과발육을 초래한 다. 이 미생물은 장점막세포를 죽이는 독소를 생산하여 S상결장경 검사로 관 찰할 수 있는 표재성 궤양을 유발한다.
이 경우에 약물을 중단하고 metronidazole이나 경구용 vancomycin 을 사용하면 치료가되나 재발할 수도 있 다.
(5) 모닐리아성질염-회음부 발진, 소양감, 효모균의 과잉발육
질분비물

c. 주사 부위의 정맥염이나 근육주사 부위의 많은 비경구용 항균제 용액은 신체조직
통증 을 자극할 수 있다.

d. 오심과 구토 경구용 항균제에 의하여 유발되고 위점 막을 자극해서 발생된다.

e. 설사 장점막을 자극하고 장내 세균총을 변화 시켜서 흔히 발생될 수 있다. 위막성장 염은 중증 설사에 해당한다.

f. 신독성
(1) 급성간질성신염(AIN) 노인이나 신장기능에 장애가 있는 환자 에서 보다 잘 발생한다.
(2) 급성세뇨관괴사(ATN)-혈액뇨질소치와 혈청 ATN은 aminoglycosides에 의하여 잘
크레아티닌치가 증가하고 크레아티닌 배설이 발생한다.
감소하며 수액과 전해질 불균형이 발생한다.

g. 신경독성-정신착란, 환각, 신경근육계의 불안정 penicillins과 cephalosporins을 고용량
경련성발작 사용시 잘 발생하며 신장기능에 장애가 있는 환자에서 잘 발생한다.

h. 출혈-저프로트롬빈혈증, 혈소판기능부전 penicillins과 cephalosporins을 사용시 잘 발생한다.

4. 약물간의 상호작용을 관찰한다. 약물의 효과를 변화시키고 독작용이 증 가될 수 있다.

복습과 응용

1. 인체는 어떻게 감염에 대항하여 자신을 방어하는가?
2. 환자를 평가할 때 어떤 징후와 증상이 감염을 시사하는가?
3. 모든 감염에 대하여 항균제 치료가 필요한가? 각각의 답변에 대한 이유는 무엇인가?
4. 정균제, 살균제, 항균범위, 최소발유저지농도의 정의는 무엇인가?
5. 왜 감염 원인균을 밝혀내는 것이 중요한가?
6. 뇌, 눈, 전립선의 감염이 왜 소화기, 호흡기 그리고 비뇨기의 감염보다 치로가 어려운가?
7. 약제내성 균주가 출현하기 쉬운 요소들은 무엇이며 이를 예방하거나 최소화할 수 있는 방법은 무엇인가?
8. 항균제 치료에 의하여 흔히 발생하는 부작용은 무엇인가?
9. 처방된 항생제에 대하여 환자에게 끝까지 약물을 복용하여야 하며 중도에 치료를 중단해 서는 안된다고 설명하는데 그 이유는 무엇인가?
10. 수술후 감염을 예방하기 위하여 약물이 처방되었을 때 언제 투약하여야 하며 그 이유는 무엇인가?
11. 신장이나 간장에 심각한 질병이나 장애가 있는 환자에 대하여 특별히 유의할 점은 무엇 인가?



















제 34 장

β-락탐 항균제: penicillins, cephalosporins 등

학습목표:

1. β-락탐 항균제의 일반적인 특성에 대하여 기술할 수 있어야 한다.
2. penicillins의 유효성,안전성, 항균범위, 작용기전, 적응증, 환자의 반응에 대한 관찰 그리고 환자에 대한 교육에 관하여 토의할 수 있어야 한다.
3. 항균범위가 확장된 penicillins에 대하여 구분할 수 있어야 한다.
4. penicillin을 처음 투여시 환자에게 알러지에 대하여 질문할 수 있어야 한다.
5. β-lactamase 억제 약물의 특성에 대하여 기술할 수 있어야 한다.
6. penicillin과 β-lactamase 억제 약물을 병용하는 이론적인 근거를 기술할 수 있어야 한 다.
7. cephalosporins와 penicillins의 유사성과 차이를 기술할 수 있어야 한다.
8. cephalosporins의 항균범위, 적응증, 그리고 약물의 부작용에 관하여 기술할 수 있어야 한다.
9. carbapenem과 monobactam 약물의 주된 특성을 기술할 수 있어야 한다.
10. 특별한 환자의 상황에 따라 β-락탐 항균제를 사용하는 원리에 관하여 기술할 수 있어 야 한다.

개관

β-락탐 항균제의 명칭은 화학 구조에 β-락탐환이 존재하는데서 유래하였다. 이 β-락탐환이 온전해야 항균활성을 나타낼 수 있다. 다수의 그람양성과 음성균들은 이 β-락탐환을 파괴하는 β-lactamase를 생산하여서 약물을 불활성화시킨다. 이것이 미생물들이 β-락탐 항균제에 대하여 내성을 획득하는 기전이다. penicillinase와 cephalosporinase는 각각 penicillins와 cephalosporins를 불활성화시키는 β-lactamase 효소들이다.
공통적으로 β-락탐환을 가지고는 있지만 이들의 화학 구조는 다르기 때문에 β-락탐 항균제의 특성은 다양하다. 이 약물들의 항균범위, 투여경로, 적응증, β-lactamase에 대한 취약성 그리고 부작용은 서로 다르다. β-락탐 항균제로는 penicillins, cephalosporins, carbapenems와 다음장에서 소개할 monobactams가 있다. 각각의 약물에 대한 약동학적인 특성은 표 34-1에 요약되어 있고 투여경로와 투여량에 대하여서는 요람(Drugs at a Glance tables)에 정리되어 있다.


(표 34-1 β-락탐 항균제의 약동학적 특성

약명/투여경로/혈장 단백질에 대한 결합율(%)/정상적인 신장기능에서의 반감기(분)/주된 배설 경로/약물의 작용의(시작시기/ 최대효과/ 작용기간))

작용기전

β-락탐 항균제는 세포벽에 존재하는 penicillin-결합단백질에 결합하여 세포벽의 합성을 억제한다. 이러한 결합으로 세포벽에 결함이 생기게 되고 세포물질이 밖으로 흘러 나와서 미생물이 파괴된다. 살균농도 이하에서 이 약물은 성장이나 생육성을 억제하고 세균의 모양과 구조를 변형시킨다. 후자의 특성은 이 약물에 노출된 세균에서 돌연변이주가 발생하는 것을 이해하는데 도움이 된다. β-락탐 항균제는 세균이 분열할 때 가장 효과적이다.

penicillins

penicillins는 효과적이고 안전하며 가장 널리 사용되고 있는 항균제이다. 이 군의 약물들은 penicillium 속의 진균으로부터의 추출물에서 가공된 것과 이것을 원료로한 여러 가지의 인공적인 유도체가 있다. 기본형의 약물인 penicillin G가 개발되었을 때 이 약물은 연쇄상구균, 포도상구균, 임균, 수막구균, 트레포네마매독균에 효과적이었다. 이 약물은 위산에 파괴되므로 비경구로 투여되었는데 주사는 환자에게 통증을 유발하였다. 광범위한 사용에 따라 약제내성 포도상구균이 출현하였다. 이후에 개발된 penicillins는 위산에 대한 안정성이 증가되어 있고 β-lactamase에 대한 취약성이 개선되었으며 특히 그람음성균에 대한 항균활성이 강화되었다. 가공처리된 유도체는 penicillin의 기본 구조에 측쇄를 부가하여서 만든다.
체내에 흡수된 penicillins는 광범위하게 분포하며 관절, 늑막, 심막 내의 체액과 담즙에도 치료 농도로 존재하게 된다. 안구 내나 뇌척수액에는 염증이 존재하지 않는 한 정상적인 세포막이 약물의 투과를 가로막아서 대체로 치료 농도에 도달하지 못하게 된다. penicillins는 신장에서 빠르게 배설되며 뇨에 고농도로 존재하게 된다(예외적으로 naficillin은 간에서 배설된다).
가장 심각하고 치명적인 penicillins의 부작용은 과민반응이다. 발작, 간질성신염 그리고 신장질환을 초래할 수도 있다.

적응증

penicillins의 적응증은 감수성 세균에 의한 감염이다. 그리고 penicillins은 그람음성균 보다는 그람양성균에 효과적이다. 그러나 임상에서의 penicillins의 사용은 개개의 약물과 내성균주의 유형에 따라 다양하다. 이들 제제는 피부/연부조직, 호흡기, 소화기 그리고 비뇨기 감염에 유용하다. 그러나 연쇄상구균과 포도상구균을 포함한 미생물들에서 내성균주의 출현은 증가하고 있다.

금기

이전에 penicillins 제제에 대하여 과민반응이나 알러지 반응이 있었던 환자에게 사용하여서는 안된다. 이들은 다른 penicillins, cephalosporins 그리고 carbapenems에 대하여서도 교차반응이 일어날 수 있으므로 가능하다면 다른 항균제를 사용하여야 한다.

penicillins 계열의 약물들

penicillins G와 V

penicillins G는 기본형의 약물로서 유효성과 경미한 독작용으로 가장 널리 사용되고 있다. 포도상구균과 임균에서는 많은 내성균주가 발생하고 있으므로 이들에 의한 감염인 경우에는
사용하지 말아야 한다. 하지만 연쇄상구균에 대하여서는 효과가 좋아서 연쇄상구균에 의한 인두염 치료나 류마티스열의 예방, 연쇄상구균에 의한 인두염에 의한 합병증 그리고 치과나 외과 수술을 받고 있는 판막질환자에서 세균성 심내막염을 예방할 목적으로 자주 사용된다.
다양한 penicillins G 제제는 정맥이나 근육주사로 투약되며 정맥용 제제를 근육주사로 사용하거나 근육주사용 제제를 정맥주사해서는 안된다. 단지 액상제제만을 정맥으로 투여해야 한다. benzathine이나 procaine이 함유된 제제는 근육주사로만 투약할 수 있다. 서방형 제제는 조직에서의 약물의 용해도를 낮추는 첨가제가 있어서 약물의 흡수가 지연된다.
penicillin V는 penicillin G에서 유도된 것으로서 유사한 항균 범위를 나타낸다. 이 약물은 위산에 파괴되지 않으므로 경구로만 투여된다. 또한 잘 흡수되어서 쉽게 치료농도에 도달한다.

penicillinase-저항성 (항포도구균) penicillins

이 계열에 속하는 약물들은 penicillin G에 저항성인 포도구균에 효과적인 cloxacillin, dicloxacillin, naficillin 그리고 oxacillin의 네 가지가 있다. 이 계열의 초기 약물인 methicillin은 더 이상 임상용으로 판매되지 않는다. 그러나 세균학 실험실에서 항포도구균의 감수성 여부는 methicillin과 oxacillin으로 결정한다.
이들 약물은 다른 penicillin을 불활성화시키는 penicillinase에 저항하기 위하여 유도되었다. 이들 약물은 methicillin 저항성 포도구균(MRSA)을 제외한 포도구균 감염에 사용된다. 이 MRSA는 명칭과 달리 모든 항포도구균 penicillins에 저항성이다.

Aminopenicillins

ampicillin은 다수의 그람 양성과 음성에 효과적인 광범위 반합성 penicillin이다. 이 약물은 Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella 그리고 대장균에 효과적이나 점점더 효과적인 균주의 발현이 증가하고 있다. 또한 penicillinase를 생성하는 포도구균과 임균에는 효과가 없다.
ampicillin은 대부분 신장으로 배설되므로 비뇨기 감염(UTI)에 유용하다. 일부는 담즙으로도 배설되므로 폐쇄성이 아닌 담관 감염에도 유효하다. 또한 기관지염, 부비강염 그리고 중이염에도 이 약물이 사용된다.
amoxicillin은 경구용으로 만 사용된다는 점 이외는 모두 ampicillin과 유사하다. 이 약물은 경구용 ampicillin보다 흡수가 잘 되어서 빨리 치료농도에 도달한다. 그리고 위장장애를 잘 유발하지 않는다.

항균범위가 확장된 (항녹농균) penicillins

이 계열의 약물들은 carbenicillin, ticarcillin, mezlocillin 그리고 piperacillin이 있는데 녹농균, Proteus 종 그리고 대장균 등과 같은 그람음성균에 특히 광범위한 항균활성을 가지고 있다. 녹농균에 대하여서는 통상적으로 aminoglycoside나 fluoroquinolone을 병용투여한다. carbenicillin은 UTI나 전립선염을 유발한 감수성의 균에 대하여 경구로 투여한다. 다른 약물들은 대부분 근주가 되나 대체로 정맥으로 주사한다.

Penicillin/β-Lactamase 억제제 병용요법

β-Lactamase 억제제는 β-Lactam 구조를 가지고 있으나 항균활성은 없다. 이들은 대장균 , Klebsiella, Enterobacter 그리고 Bacteroides 종과 포도구균 종 등이 생산하는 β-Lactamase와 결합하여 이들을 불활성화시킨다. 그러므로 이들 약물과 penicillin을 병용투여한 경우 penicillin의 활성이 보호되므로 penicillin의 항균범위가 확장된다. clavulanate, sulbactam 그리고 tazobactam은 penicillins와 병용투여하는 β-Lactamase 억제제이다.
unasyn은 ampicillin과 sulbactam을 각각 1 g, 0.5 g 또는 2 g, 1g의 비율로 병합시킨 제제이다. augmentin은 amoxiicillin을 250, 500, 875 mg과 clavulanate를 125 mg을 병합시킨 제제이다. 그러므로 augmentin 250 mg 2정과 augmentin 500 mg 1정 내의 amoxiicillin 양은 다르다. timentin은 3 g의 ticarcillin과 100 mg의 clavulanate를 병합한 정주용 제제이며 zosyn은 piperacillin과 tazobactam을 병합한 정주용 제제이다. 이것은 각각 2 g, 0.25 g 또는 3 g, 0.75 g 또는 4 g, 0.5 g씩 배합한 3 가지 제제가 있다.

Cephalosporins

cephalosporins는 진균으로부터 추출한 약물로서 널리 사용되고 있는 항균제이다. 비록 cefoxitin과 cefotetan은 다른 진균에서 유래한 cephamycins이고 loracarbef는 carbacephem의 한 종류로서 cephalosporins는 아니지만 이들의 cephalosporins와의 유사성 때문에 cephalosporins의 범주로 분류한다. cephalosporins는 그람양성과 음성균 모두에 대하여 활성을 가지고 있는 광범위 항균제이다. penicillins와 비교할 때 그람양성에 대해서는 활성이 약하지만 음성균에 대하여서는 보다 항균활성이 강하다. cephalosporins는 일단 흡수되면 신체의 모든 조직과 체액에 광범위하게 분포하며 간장과 신장에 고농도로 존재한다. 2세대인 cefuroxime과 3세대의 cephalosporins을 제외하고는 CSF에 치료농도로 분포하지 못한다. 그러나 뇌막염이 발생한 경우에는 CSF에 치료농도까지 도달할 수 있다. 대부분의 cephalosporins는 신장으로 배설되는데 예외적으로 cefoperazone은 담즙으로 배설되며 ceftriaxone은 담관과 신장 양쪽으로 배설된다. cefotaxime은 주로 간에서 활성형의 deacetylcefotaxime으로 대사되어서 신장으로 배설된다.

1세대 cephalosporins

1세대 cephalosporins인 cephalothin은 더 이상 임상에서 사용되지 않는다. 그러나 이 약물은 1세대 cephalosporins에 대한 감수성 검사를 하는데 사용된다. 이들 약물은 연쇄상 구균, 포도구균(MRSA 제외), 임균, Salmonella, Shigella, 대장균, Klebsiella와 Bacillus 종, 디프테리아균, Proteus mirabilis 그리고 Bacterioides 종들(Bacterioides fragilis 제외)에 대하여 효과적이다. 그러나 Enterobacter, 녹농균 그리고 Serratia 종에 대하여서는 효과가 없다.

2세대 cephalosporins

2세대 cephalosporins는 1세대 cephalosporins에 비하여 일부의 그람 음성균에 대하여 더 효과적이다. 그러므로 이들 약물은 다른 항생제에 저항성인 Hemophilus influenzae, Klebsiella 종, 대장균 그리고 일부의 Proteus에 대하여 효과적이다. 이들 약물은 1세대 cephalosporins와 대조적으로 각각의 약물에 대한 항균 범위가 달라서 모두 감수성 검사를 하여야 한다. 예를 들어서 cefoxitin(Mefoxin)은 다른 대부분의 약물에 저항하는 혐기성 균인 B. fragilis에 효과적이다.

3세대 cephalosporins

3세대 cephalosporins은 2세대 cephalosporins보다 그람 음성균에 대한 항균 범위가 확장되어 있다. 대장균, Proteus 그리고 Klebsiella 종을 포함한 장내 세균과 제1, 2 세대 cephalosporins에 저항성인 균주에 대하여 효과적이다. 그러므로 이들 약물은 Citrobacter, Serratia 그리고 Providencia와 같은 특정 세균에 의한 감염에 유용하다. 또한 이들 약물은 뇌막에 염증이 존재할 경우 CSF에 치료농도의 약물이 도달할 수 있으므로 H. influenzae, 임균 그리고 폐렴균에 의한 뇌막질환에 유용하다. 비록 이들 약물이 녹농균에 유효하기는 하지만 하지만 cephalosporins만을 단독으로 사용할 경우 저항성 균주가 발생할 수 있다. 게다가 cephalosporins는 1세대에서 3세대로 갈수록 그람음성균에 대한 효과가 좋다. 2, 3세대 cephalosporins는 cephalosporins를 불활성화시키는 cephalosporinase를 생성하는 균주에 효과적이므로 그람 음성균에 대하여 보다 활성이 강하다.

4세대 cephalosporins

4세대 cephalosporins는 3세대 cephalosporins보다 항균범위가 넓고 cephalosporinase에 대하여 안정성이 있다. cefepime은 가장 먼저 개발된 4세대 cephalosporin이고 그람 음성과 양성균 모두에 효과적이다. 그람 양성균에 대하여서는 연쇄상 구균과 포도구균(MRSA 제외) 모두에 효과적이다. 그람 음성균에 대하여서는 cefazidime 처럼 녹농균에 효과적이며 3세대 cephalosporins보다 장내세균에 대한 활성이 강하다. 게다가 cefepime은 3세대 cephalosporins에 저항성인 장내세균과 녹농균에도 유효하다.

적응증

cephalosporins의 임상적인 적응증은 외과에서의 예방적인 처치와 호흡기, 피부와 연부조직, 골과 관절, 비뇨기, 뇌와 뇌척수액 그리고 혈액 감염(폐혈증)에 사용된다. 대부분의 연쇄구균과 포도구균에 의한 감염에 대하여서는 penicillin이 보다 효과적이고 값도 싸다. MRSA에 대하여서는 비록 실험실 검사에서 감수성으로 나오더라도 cephalosporins은 효과적이지 못하다. 임균은 한때 penicillin에 감수성이었지만 현재는 ceftriaxone과 같은 3세대 cephalosporins를 사용한다. cefepime은 하부 기관지나 비뇨기, 피부와 연부조직, 여성생식기의 심각한 감염 그리고 열성의 중성구 감소증환자에 사용한다. cefepime은 녹농균 이외의 모든 감수성균에 단독으로 사용될 수 있으며 녹농균에 대하여서는 병용요법이 사용된다.

금기

이전에 penicillin에 의하여 아나필락시스가 유발된 환자에 사용하여서는 안된다. penicillin과 cephalosporins는 구조적으로 유사해서 교차반응이 일어날 수 있기 때문이다. 그러나 penicillin에 대하여 지연성의 피부발진이 유발되었던 환자에서의 교차반응은 드물다. cephalosporins에 알러지 반응을 일으키는 환자에 대하여서도 사용하여서는 안된다. 아나필락시스, 기관지경련 그리고 두드러기와 같은 급성 알러지는 피부발진 발열 그리고 호산구증다증과 같은 지연성 반응보다는 드물게 발생한다.

Carbapenems

carbapenems는 광범위한 살균성 β-lactam 제제이다. 다른 β-lactam 제제처럼 penicillin binding protein에 결합하여서 세포벽의 합성을 방해한다. 이 계열에는 다음 세가지의 약물이 있다.
Imipenem/cilastatin(Primaxin)은 비경구적으로 투여되며 모든 체액에 분포한다. imipenem은 신세뇨관에서 dehydropeptidase에 의하여 재빨리 분해되어서 뇨로는 극소량이 배설된다. cilastatin은 이 효소를 억제하기 위하여 합성되었으며 imipenem에 의한 신독성을 감소시킨다. 이 약물은 penicillinase를 산생하는 포도구균, 대장균, Proteus 종, Enterobacter-Klebsiella-Serratia 종, 녹농균 그리고 Enterococcus faecalis 등의 세균에 광범위하게 사용된다. 이 약물의 주된 적응증은 다른 약물에 저항성인 세균이다. 약물의 부작용은 다른 β-lactam 제제처럼 penicillin에 과민한 환자에 대한 교차반응의 가능성이다. 발작과 같은 중추신경계 독성도 보고된 바가 있다. 비록 모든 환자에서 나타날 수는 있지만 간질환자나 고용량의 약물을 사용할 때 발작이 잘 생길 수 있다. 근육주사시 통증을 감소시키기 위하여 lidocaine을 같이 사용한다. 이 경우에 이 마취제에 알러지 반응이나 쇽 또는 방실분리 등이 나타나는 환자에 대하여 사용해서는 안된다.
Meropenem(Merrem)은 광범위 항균제로서 원인균이 밝혀지지 않은 상태에서 실험적으로 사용될 수 있다. 이 약물은 penicillin에 감수성인 포도구균과 대장균, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, 녹농균 등의 대부분의 그람음성균 그리고 B. fragilis와 같은 일부의 혐기성균에 유효하다. 이 약물은 감수성 세규에 의한 복강내 감염 그리고 세균성 뇌막염에 사용된다. imipenem에 비하여 다소 비싸며 임상적인 이점은 없다. 부작용은 imipenem과 같다.
Ertapenem(Invanz)은 imipenem이나 meropenem 보다는 항균범위가 좁지만 광범위 항균제에 속한다. 이 약물의 적응증은 복합적인 복강내 감염, 피부와 피부와 관련된 구조 급성 골반감염 그리고 비뇨기 감염에 사용된다. 이 약물은 또한 집단 내에서의 폐렴균에 의한 감염의 치료에 사용된다. imipenem이나 meropenem과 달리 이 약물은 녹농균이나 Acinetobacter baumannii에 대한 실험실의 감수성 검사에서 효과가 없다.
ertapenem은 다른 carbapenems와 부작용은 유사하며 근육주사시 통증을 감소시키기 위하여 lidocaine을 같이 사용할 경우에 이 마취제에 알러지 반응이나 쇽 또는 방실분리 등이 나타나는 환자에 대하여 사용해서는 안된다.

Monobactam

Aztreonam(Azactam)은 장내구균, 녹농균 그리고 다양한 항생제에 저항성인 그람 음성세균에 활성을 가지고 있다. 그람 음성세균에 대하여서 aminoglycosides와 유사한 항균력이 있으나 신독성이나 청력상실과 같은 부작용은 없다. aztreonam은 β-lactamase에 안정적이다. 그람 양성균과 현기성균은 aztreonam에 저항성이므로 정상균총을 보호할 수 있는 월등한 장점이 있다.
이 약물의 적응증은 복강내 감염, 부인과 감염 그리고 패혈증 뿐만 아니라 비뇨기, 하부 기관지, 피부 그리고 피부와 관련된 구조물의 감염이다.
부작용은 penicillin과 유사하고 과민반응이 나타날 수 있다.

간호과정

환자에 대한 평가

이전에 penicillins 사용 여부를 물어보고 사용한 경우 약물과 관련된 피부 발진, 담마진, 부종 그리고 호흡곤란이 있었는지를 물어본다. cephalosporins와 관련해서는 환자에게 사용여부와 penicillins에 대한 심각한 과민반응이 있었는지 물어본다. Ceclor, Keflex, Pocephin Suprax등의 상품명을 물어서 환자가 이전에 사용여부를 알 수 있도록 도와준다.

간호과적인 진단
·penicillins이나 cephalosporins에 의한 과민반응에 의한 손상의 위험에 대한 평가
·cephalosporins에 의한 신장 손상의 위험에 대한 평가
·약물 사용에 대한 지식의 부족 여부에 대한 평가: 올바른 사용법을 일러 준다.

목표와 계획

·환자는 지시에 따라 약물을 복용한다.
·조직의 자극을 줄일 수 있는 적절한 기술로서 비경구 투약을 받는다.
·만일 과민반응이 유발 될 경우에 빠르고 적절한 처치를 받도록 한다.

중재
·만일 외래에서 penicillin을 비경구 투여하는 경우 투약 후 환자를 병원에서 30분 동안 관
찰할 것. 과민반응은 비경구 투여시 더 잘 발생하며 투약 후 수분 내에 발생한다.
·필요시 응급조치에 필요한 장비가 갖추어져 있어야한다.
·β-lactam 약물에 대한 환자의 반응을 관찰한다.
·신장 기능에 장애가 있는 환자의 β-lactam 약물의 투여 용량을 관찰한다.

평가

·감염 증상의 차도를 관찰한다.
·약물의 부작용에 대하여 질문하고 관찰한다.

치료원칙

penicillins 과민반응과 관련된 지침

1. penicillins 제제를 투여할 경우에는 먼저 환자에게 이전의 투약 여부와 과민반응의 발생
여부를 물어 보아야 한다. penicillins에 의하여 아나필락시스가 가장 잘 일어나고 그로 인하여 치명적인 과민반응이 유발될 수 있으므로 이전에 과민반응을 보였던 환자는 다른
약물로 대치하여야 한다.
2. penicillins 제제를 반드시 투여해야 할 경우에는 먼저 환자에게 피부발적검사를 하여서
과민반응 여부를 평가할 수 있다. benzylpenicilloyl polylysine (Pre-Pen) 또는 10,000 units/mL로 희석된 penicillin을 멸균된 주사침으로 피부를 긁어서 그 위에 바른 후 발적 여부를 검사한다. 만일 피부반응검사 결과 홍반, 드드러기 소양증 등의 이상이 없으면 그 제제는 진피에 주사한다. 치명적인 아나필락시스 쇽을 포함한 알러지 반응이 피부반응검 사로도 또는 피부반응검사가 정상이었던 경우에도 유발될 수 있다. 만일 피부반응이 양
성이면 투여 용량을 서서히 증가시켜서 탈감작 시킬 수도 있다.
3. penicillins 제제를 투여할 경우에 특히 비경구 투여 시 아나필락시스 쇽은 언제나 유발될
수 있으므로 응급치료약과 설비는 항상 쓸 수 있도록 갖추어져 있어야 한다. 치료는
epinephrine 주사, 산소 그리고 후두부종이 발생한 경우에 기도 삽관이나 기관절개가 필
요하다.

약물의 선택

β-lactam 항균제는 원인균, 감염의 정도 그리고 다른 요소들을 고려하여서 선택하여야 한다. penicillin G나 amoxicillin은 다양한 감염치료에 사용되며 항녹농균용 penicillin은 녹농균 감염에 그리고 항포도구균용 penicillin은 포도구균 감염에 사용된다. 포도구균 감염에는 nafcillin 정주나 경구용 dicloxacillin이 사용된다.
1세대 cephalosporins는 특히 보철물 삽입과 같은 외과적인 예방처치에 사용된다. 왜냐하면 포도구균과 같은 그람양성균은 보철물 삽입 후에 잘 감염되기 때문이다. 이 약물은 또한 환자의 면역기전이 정상적인 경우에 약물의 투과가 가능한 부위에 감염된 감수성균에 대한 치료에도 사용된다. cefazolin (Kefzol)은 흔히 비경구적으로 사용된다. 이 약물은 혈청 농도가 높을수록 혈중 단백질과 잘 결합하여서 다른 1세대 cephalosporins보다 배설 속도가 느리다. 그러므로 cefazolin은 약물의 반감기가 연장되어서 투여간격이 길어지며 근육주사도 가능하다.
2세대 cephalosporins도 외과적인 예방처치에 사용되며 특히 부인과나 결장·직장 수술을 하는 경우에 예방적으로 많이 사용된다. 이들 약물은 또한 골반염, 게실염, 복부의 천공창 그리고 골반과 결장·직장에 서식하는 미생물들에 의한 감염과 같은 복강내 감염 치료에 사용된다.
3세대 cephalosporins는 1, 2세대 cephalosporins에 저항성으로 추정되는 병원균에 의하여 발생한 심각한 감염에 사용된다. 이 약물은 CSF나 뼈처럼 쉽게 약물이 도달할 수 없는 부위의 감염과 면역억제 상태의 환자가 대장균, Proteus, Klebsiella, Serratia 종 그리고 장내세균에 의한 감염을 치료하는데 사용한다. 비록 녹농균에는 효과적이기는 하지만 단독 사용 시 저항균주가 발생할 수 있으므로 병용투여 하여야 한다.
4세대 cephalosporins는 3세대 cephalosporins에 저항성인 그람음성세균에 가장 유효하다. cefepime은 3세대 cephalosporin인 ceftazidime과 적응증은 같다.